วันเสาร์ที่ 4 กรกฎาคม พ.ศ. 2569

Heart Failure in Patients with Diabetes Mellitus

Heart Failure in Patients with Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus (DM) เป็นทั้ง ปัจจัยเสี่ยงสำคัญของการเกิด Heart Failure (HF) และเป็น โรคร่วมที่ทำให้ผู้ป่วย HF มีพยากรณ์โรคแย่ลง การรักษา HF ในผู้ป่วยเบาหวาน เหมือนกับผู้ป่วยทั่วไปตาม Guideline-directed medical therapy (GDMT) โดย SGLT2 inhibitors เป็นยาที่ให้ประโยชน์เด่นทั้งต่อ HF และไต ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยที่มีเบาหวานหรือไม่ก็ตาม

Epidemiology

DM เป็นปัจจัยเสี่ยงของ HF

ผู้ป่วย

  • Type 2 DM → ความเสี่ยง HF เพิ่ม 2–4 เท่า
  • Type 1 DM → ความเสี่ยงสูงยิ่งกว่า โดยเฉพาะในผู้หญิง

ผู้ที่มี

  • Obesity
  • Prediabetes
  • Insulin resistance

ก็มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเช่นกัน

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยง HF ในผู้ป่วย DM

ได้แก่

  • Duration ของ DM นาน
  • Insulin use
  • HbA1c สูง
  • Obesity
  • Microalbuminuria
  • Elevated creatinine
  • Ischemic heart disease
  • Peripheral artery disease

HF ก็เพิ่มความเสี่ยงเกิด DM เช่นกัน

HF ทำให้เกิด

  • Insulin resistance
  • Neurohormonal activation

จึงเพิ่มโอกาสเกิด

New-onset type 2 DM

Pathophysiology

1. Coronary artery disease

DM ทำให้เกิด

  • Endothelial dysfunction
  • Inflammation
  • Dyslipidemia
  • Accelerated atherosclerosis

↓

CAD

↓

Ischemic cardiomyopathy

↓

HF

2. Diabetic cardiomyopathy

นิยาม

LV systolic หรือ diastolic dysfunction

ในผู้ป่วย DM

โดยไม่มี

  • CAD
  • Hypertension
  • Structural heart disease

เป็นสาเหตุอื่น

ลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยา

พบได้

  • LV hypertrophy
  • Increased LV mass
  • Diastolic dysfunction
  • Reduced systolic reserve
  • Myocardial fibrosis
  • Microvascular dysfunction

กลไกสำคัญ

ประกอบด้วย

  • Insulin resistance
  • Hyperinsulinemia
  • Advanced glycation end products (AGEs)
  • Autonomic neuropathy
  • Endothelial dysfunction
  • Fatty acid metabolism มากขึ้น
  • Oxidative stress
  • Mitochondrial dysfunction
  • RAAS activation

Prognosis

ผู้ป่วยที่มี

HF + DM

มี

  • Cardiovascular mortality สูงขึ้น
  • HF hospitalization มากขึ้น
  • Overall survival แย่ลง

ทั้งใน

  • HFrEF
  • HFpEF

General management

หลักการรักษา

เหมือนผู้ป่วย HF ทั่วไป

ประกอบด้วย

  • Lifestyle modification
  • Self-care
  • Exercise training
  • Cardiac rehabilitation
  • Multidisciplinary care

Pharmacologic therapy in HFrEF

Guideline-directed medical therapy (GDMT)

ใช้เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ไม่มี DM

ประกอบด้วย

  • ARNI / ACEI / ARB
  • Beta-blocker
  • Mineralocorticoid receptor antagonist (MRA)
  • SGLT2 inhibitor

1. ACEI / ARB / ARNI

ให้ประโยชน์

  • ลด mortality
  • ลด HF hospitalization

ได้

เท่าเทียมกับผู้ป่วยที่ไม่มี DM

นอกจากนี้

ACEI/ARB ยังอาจช่วย

  • ลดการเกิด DM ใหม่
  • ช่วยการควบคุมระดับน้ำตาลบางส่วน

2. Beta-blockers

ช่วย

  • ลด mortality
  • ลด HF progression

ในผู้ป่วย DM เช่นเดียวกับผู้ป่วยทั่วไป

Carvedilol

อาจมีข้อได้เปรียบ

  • Glycemic control ดีกว่า
  • มีผลต่อ insulin sensitivity ดีกว่า

เมื่อเทียบกับ

  • Metoprolol
  • Bisoprolol

จึงอาจเป็นตัวเลือกที่เหมาะในผู้ป่วยที่ควบคุมเบาหวานได้ไม่ดี

3. Mineralocorticoid receptor antagonists

เช่น

  • Spironolactone
  • Eplerenone

ให้ประโยชน์ต่อ HF

เช่นเดียวกับผู้ที่ไม่มี DM

ข้อควรทราบ

  • Spironolactone อาจเพิ่ม HbA1c ได้เล็กน้อย
  • ความแตกต่างทางคลินิกมักไม่มาก

4. SGLT2 inhibitors

ได้แก่

  • Dapagliflozin
  • Empagliflozin

ช่วยลด

  • HF hospitalization
  • Cardiovascular death

ทั้งในผู้ป่วย

  • มี DM
  • ไม่มี DM

จึงเป็นหนึ่งใน 4 pillars ของการรักษา HFrEF

5. ยาอื่น

เช่น

  • Digoxin
  • Ivabradine
  • Vericiguat

มีประสิทธิภาพ

ใกล้เคียงกัน

ในผู้ป่วยที่มีและไม่มี DM

HFpEF

แนวทางรักษา

เหมือนผู้ป่วยทั่วไป

ประกอบด้วย

  • Diuretics
  • SGLT2 inhibitor
  • MRA
  • Sacubitril/Valsartan (ในรายที่เหมาะสม)

ไม่มีข้อแตกต่างสำคัญเพราะเป็น DM

Device therapy

ข้อบ่งชี้

เหมือนผู้ป่วยทั่วไป

ได้แก่

  • ICD
  • CRT

ผู้ป่วย DM ได้ประโยชน์

ใกล้เคียงกับผู้ที่ไม่มี DM

Advanced Heart Failure

Heart transplantation

สามารถทำได้

หากคัดเลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสม

แต่

DM ที่มี

  • Nephropathy
  • Neuropathy
  • Poor glycemic control (HbA1c >7.5%)

ถือเป็น

Relative contraindication

LVAD

DM ที่มี

Severe end-organ damage

เป็น

Relative contraindication

อย่างไรก็ตาม

หลังใส่ LVAD

ผู้ป่วยหลายรายมี

  • Glycemic control ดีขึ้น

Management of Diabetes in HF

การควบคุมเบาหวาน

ใช้หลักการเช่นเดียวกับผู้ป่วย DM ทั่วไป

แต่การเลือกยา

ควรคำนึงถึง

  • Cardiovascular disease
  • Heart failure
  • Kidney disease

โดยให้ความสำคัญกับ

ยาที่มี cardiovascular benefit โดยเฉพาะ SGLT2 inhibitors

Pearls

  • DM เพิ่มความเสี่ยงเกิด HF อย่างชัดเจน ทั้งจาก CAD และ diabetic cardiomyopathy
  • ผู้ป่วยที่มี HF และ DM มีพยากรณ์โรคแย่กว่าผู้ป่วย HF ที่ไม่มี DM ทั้งใน HFrEF และ HFpEF
  • การรักษา HFrEF ในผู้ป่วย DM เหมือนกับผู้ป่วยทั่วไป โดยใช้ ARNI/ACEI/ARB + Beta-blocker + MRA + SGLT2 inhibitor เป็นรากฐานของการรักษา
  • SGLT2 inhibitors เป็นยาที่มีประโยชน์เด่นที่สุด เพราะลด HF hospitalization และ cardiovascular death ได้ ทั้งในผู้ป่วยที่มีและไม่มีเบาหวาน
  • Carvedilol อาจเหมาะกว่า beta-blocker อื่นในผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี เนื่องจากมีผลต่อ glycemic control ที่ดีกว่า
  • ข้อบ่งชี้ของ ICD และ CRT ไม่เปลี่ยนแปลงเพราะเป็นเบาหวาน และผู้ป่วย DM ได้ประโยชน์จากอุปกรณ์เหล่านี้ใกล้เคียงกับผู้ป่วยที่ไม่มี DM

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)