Heart failure: Mechanisms of pharmacology
หลักการสำคัญ
การรักษา HFrEF ไม่ได้อาศัยเพียง
- ลด preload
- ลด afterload
แต่เน้น
ยับยั้ง maladaptive neurohormonal
activation และ reverse cardiac remodeling
ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการดำเนินโรคและการเสียชีวิต
ภาพรวมกลไกของ GDMT
|
Drug class |
กลไกหลัก |
ผลสำคัญ |
|
ARNI / ACEI / ARB |
RAAS inhibition |
↓
Remodeling, ↓ Afterload |
|
Beta blocker |
ลด sympathetic
activation |
↓
Remodeling, ↓ Arrhythmia |
|
MRA |
Block aldosterone |
↓
Fibrosis, ↓ Remodeling |
|
SGLT2 inhibitor |
Cardiorenal & metabolic
effects |
↓
Preload, ↓ HF progression |
|
Hydralazine + Nitrate |
Arterial + venous vasodilation |
↓
Preload & Afterload |
|
Ivabradine |
ลด sinus
heart rate |
↓
Myocardial oxygen demand |
|
Vericiguat |
↑
cGMP signaling |
Vasodilation + Antiremodeling |
|
Digoxin |
↑
Intracellular Ca²⁺ |
↑
Contractility, ↓
Neurohumoral activation |
1. ACE inhibitors
กลไก
ยับยั้ง
ACE
↓
Angiotensin II ↓
↓
Aldosterone ↓
↓
RAAS activation ↓
ผลที่เกิดขึ้น
- ↓ Vasoconstriction
- ↓ Afterload
- ↓ Sodium retention
- ↓ Cardiac remodeling
- ↓ Myocardial fibrosis
Additional effects
- ↑ Bradykinin
- Endothelial
function ดีขึ้น
- ลด sympathetic outflow
- ลด atrial remodeling
- ลด inflammation
- เพิ่ม insulin sensitivity
2. ARB
กลไก
Block
AT1 receptor
↓
ยับยั้งผลของ Angiotensin II
แต่
ไม่เพิ่ม bradykinin
ข้อดี
- ไม่ทำให้ไอ
- Angioedema
น้อยกว่า ACEI
ประสิทธิภาพ
ใกล้เคียง ACEI
เมื่อใช้ในขนาดที่เหมาะสม
3. ARNI (Sacubitril/Valsartan)
กลไก
ประกอบด้วย
Sacubitril
↓
Neprilysin inhibitor
Valsartan
↓
ARB
ผลของ Sacubitril
Neprilysin ↓
↓
Natriuretic peptide ↑
↓
- Natriuresis
↑
- Diuresis
↑
- Vasodilation
↑
- Antifibrosis
- Antihypertrophy
ผลของ Valsartan
ยับยั้ง
RAAS
↓
ลดผลเสียของ
Angiotensin II
ผลรวม
- Reverse
remodeling
- LV
volume ลดลง
- Pulmonary
hypertension ลดลง
- LA
remodeling ดีขึ้น
- Kidney
protection
- Glycemic
control ดีขึ้นในผู้ป่วยเบาหวาน
Clinical Pearl
ห้ามใช้ร่วมกับ
ACEI
เพราะ
Bradykinin สูงมาก
↓
Angioedema
4. Beta Blockers
กลไก
ยับยั้ง
Sympathetic nervous system
↓
Catecholamine toxicity ↓
ผลสำคัญ
ลด Heart rate
↓
Myocardial oxygen consumption ↓
ลด Arrhythmia
↓
Sudden cardiac death ↓
Reverse Remodeling
↓
LV volume ↓
↓
LVEF ↑
ลด
- Renin
- Norepinephrine
- Endothelin
Restore β-receptor
sensitivity
ทำให้
Myocardium ตอบสนองต่อ catecholamine ดีขึ้นในระยะยาว
5. Mineralocorticoid Receptor Antagonists (MRA)
กลไก
Block
Mineralocorticoid receptor
↓
Aldosterone effect ↓
ผลต่อหัวใจ
- Fibrosis
↓
- Hypertrophy
↓
- Remodeling
↓
- Arrhythmia
↓
ผลต่อไต
↓
Potassium loss
↓
Hypokalemia ↓
Biomarkers
ลด
- Procollagen
- BNP
สะท้อน
Fibrosis ลดลง
6. SGLT2 inhibitors
กลไกหลัก
ยังไม่ทราบแน่ชัด
น่าจะเกิดจากหลายกลไกร่วมกัน
Cardiorenal effects
- Osmotic
diuresis
- Natriuresis
↓
Preload ↓
Vascular effects
↓
Afterload ↓
↓
Endothelial function ดีขึ้น
Metabolic effects
- Cardiac
efficiency ↑
- Ketone
utilization ↑
- ลด toxic glucose/lipid metabolites
Cellular effects
- ลด fibrosis
- ลด inflammation
- ลด oxidative stress
- อาจยับยั้ง Na⁺/H⁺
exchanger
Renal protection
ช่วยชะลอ
CKD progression
↓
Cardiorenal syndrome
Antiarrhythmic effects
ลด
- AF
- Ventricular
arrhythmia
- Sudden
cardiac death
7. Hydralazine + Nitrate
Hydralazine
↓
Arterial vasodilator
↓
Afterload ↓
Nitrate
↓
Venodilator
↓
Preload ↓
Combined effect
- Stroke
volume ↑
- Filling
pressure ↓
- Remodeling
↓
อีกกลไกหนึ่ง
เพิ่ม
Nitric oxide bioavailability
8. Ivabradine
กลไก
Selective
If-channel blocker
ที่ SA node
↓
Heart rate ↓
โดย
- ไม่ลด contractility
- ไม่ลด BP
ผล
- Oxygen
demand ↓
- Diastolic
filling ↑
- Coronary
perfusion ↑
9. Vericiguat
กลไก
Stimulate
Soluble guanylate cyclase
↓
cGMP ↑
↓
- Vasodilation
- Pulmonary
vasodilation
- Antifibrosis
- Antihypertrophy
- Antiapoptosis
10. Digoxin
กลไก
ยับยั้ง
Na⁺/K⁺ ATPase
↓
Intracellular Na⁺ ↑
↓
Na/Ca exchange ↓
↓
Intracellular Ca²⁺ ↑
↓
Contractility ↑
Neurohumoral effects
- Sympathetic
tone ↓
- Parasympathetic
tone ↑
- Renin
↓
- Norepinephrine
↓
Electrophysiologic effects
- SA
node firing ↓
- AV
conduction ↓
ข้อเสีย
Intracellular Ca²⁺ สูงเกิน
↓
Arrhythmia
การเชื่อมโยงกลไกกับพยาธิสรีรวิทยา
HF
│
├─ RAAS activation
│ ↓
│ ARNI / ACEI / ARB
│ MRA
│
├─ Sympathetic activation
│ ↓
│ Beta blocker
│ Digoxin (partial)
│
├─ Volume overload
│ ↓
│ SGLT2 inhibitor
│ Nitrate
│
├─ Increased afterload
│ ↓
│ ACEI / ARB / ARNI
│ Hydralazine
│
├─ Remodeling / Fibrosis
│ ↓
│ ARNI
│ Beta blocker
│ MRA
│ SGLT2 inhibitor
│ Vericiguat
│
└─ Tachycardia
↓
Beta blocker
Ivabradine
ตารางสรุปกลไกของยา
|
Drug |
Primary mechanism |
Additional benefits |
|
ACEI |
↓
Ang II, ↑ Bradykinin |
Endothelial function↑, Anti-inflammatory, Reverse
remodeling |
|
ARB |
Block AT1 receptor |
ไม่มี cough/angioedema
จาก bradykinin |
|
ARNI |
↑
Natriuretic peptides + RAAS blockade |
Reverse remodeling, Renal
protection, Metabolic benefit |
|
Beta blocker |
↓
Sympathetic activation |
Reverse remodeling,
Antiarrhythmic, HR reduction |
|
MRA |
Block aldosterone |
↓
Fibrosis, ↓ Hypertrophy,
K⁺
preservation |
|
SGLT2 inhibitor |
Natriuresis + metabolic + renal
effects |
Anti-inflammatory,
Antifibrotic, Antiarrhythmic |
|
Hydralazine + Nitrate |
↓
Afterload + ↓ Preload |
↑
Nitric oxide bioavailability |
|
Ivabradine |
Selective If-channel inhibition |
HR reduction โดยไม่ลด
contractility |
|
Vericiguat |
↑
cGMP |
Vasodilation, Antiremodeling |
|
Digoxin |
↑
Intracellular Ca²⁺ |
↑
Contractility, ↓
Sympathetic tone |
Clinical Pearls
- ยาที่ลดอัตราการเสียชีวิตใน HFrEF ไม่ได้ออกฤทธิ์เพียงลด
preload หรือ afterload แต่เน้นยับยั้ง
maladaptive neurohormonal activation และลด ventricular
remodeling
- ARNI,
β-blocker,
MRA และ SGLT2 inhibitor มีผลร่วมกันในการเกิด
reverse remodeling โดยลด fibrosis,
hypertrophy และการขยายตัวของหัวใจ
ซึ่งเป็นพื้นฐานสำคัญของการชะลอการดำเนินโรคใน HFrEF
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น