วันพฤหัสบดีที่ 2 กรกฎาคม พ.ศ. 2569

Chronic HFrEF: Overview management

Chronic HFrEF: Overview management

Chronic HFrEF Management

Definition

HFrEF คือภาวะหัวใจล้มเหลวที่มี

  • LVEF ≤40%
  • มีอาการจากการที่หัวใจสูบฉีดเลือดได้ลดลง

เป้าหมายการรักษา

1.       ลด mortality

2.       ลด HF hospitalization

3.       ลดอาการ

4.       เพิ่มคุณภาพชีวิต

5.       Reverse cardiac remodeling

Initial Evaluation

ควรหาสาเหตุที่แก้ไขได้เสมอ

1. Ischemic heart disease

ประเมิน CAD ทุกราย

พิจารณา

  • PCI
  • CABG
  • Antianginal therapy
  • Secondary prevention

โดยเฉพาะ

  • ischemic cardiomyopathy
  • viable myocardium
  • recurrent flash pulmonary edema

2. Valvular heart disease

รักษาตาม indication

เช่น

  • Severe AS → TAVI/SAVR (Transcatheter / Surgical Aortic Valve Implantation)
  • Severe MR → repair/replacement/TEER (Transcatheter Edge-to-Edge Repair)

3. Nonischemic cardiomyopathy

ค้นหาสาเหตุที่รักษาได้ เช่น

  • Alcohol
  • Tachycardia-induced
  • Thyroid disease
  • Cardiac amyloidosis
  • Cardiac sarcoidosis
  • Genetic cardiomyopathy

4. Comorbidities

รักษา

  • HT
  • DM
  • CKD
  • Thyroid disease
  • Iron deficiency/anemia
  • Sleep apnea
  • Arrhythmia

General Measures

Lifestyle

Smoking cessation

หยุดสูบบุหรี่

Alcohol

หลีกเลี่ยงหรือหยุดดื่ม

Sodium restriction

แนะนำ

<3 g sodium/day

ไม่จำเป็นต้องจำกัดมากกว่านี้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่

Fluid restriction

ไม่จำเป็นทุกราย

พิจารณาเฉพาะ

  • Stage D HF
  • severe hyponatremia
  • refractory congestion

โดยทั่วไป

1.5–2 L/day

Weight control

หลีกเลี่ยง obesity

Daily self-monitoring

  • น้ำหนักทุกวัน
  • บวม
  • เหนื่อย
  • BP
  • HR
  • adherence

Vaccination

ควรได้รับ

  • Influenza annually
  • Pneumococcal vaccine

Follow-up

ทุกครั้งควรประเมิน

  • NYHA class
  • ADL
  • Weight
  • Volume status
  • BP
  • HR
  • Medication adherence
  • Alcohol
  • Smoking
  • Sodium intake

Repeat Echocardiography

ทำเมื่อ

  • clinical status เปลี่ยน
  • หลัง optimization
  • ผลมีผลต่อการรักษา

ประเมิน

  • LV function
  • RV
  • valves
  • chamber size

Guideline-directed Medical Therapy (GDMT)

Four Pillars (First-line)

1. ARNI (Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor)

Preferred

  • Sacubitril/Valsartan

หรือ

ACEI

หรือ

ARB

2. Evidence-based Beta blocker

  • Carvedilol
  • Bisoprolol
  • Metoprolol succinate

3. Mineralocorticoid receptor antagonist (MRA)

  • Spironolactone
  • Eplerenone

4. SGLT2 inhibitor

  • Dapagliflozin
  • Empagliflozin

ให้ได้แม้ไม่มีเบาหวาน

Diuretics

ใช้เพื่อลด congestion

เช่น

  • Furosemide
  • Torsemide
  • Bumetanide

ช่วยลดอาการ

แต่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าลด mortality

Additional Drugs (Selected Patients)

อาจพิจารณา

  • Hydralazine + nitrate
  • Digoxin
  • Ivabradine (ตามข้อบ่งชี้)
  • Vericiguat (selected patients)
  • Iron replacement (iron deficiency)

Drugs Proven to Reduce Mortality

หลักฐานสนับสนุนชัดเจน

✅ Beta blocker

✅ ACEI/ARB

✅ ARNI

✅ MRA

✅ SGLT2 inhibitor

✅ Hydralazine + nitrate (บางกลุ่ม)

Drugs Mainly Improve Symptoms

  • Loop diuretic
  • Digoxin

Drugs to Avoid

หลีกเลี่ยงถ้าเป็นไปได้

  • NSAIDs
  • Non-DHP calcium channel blockers
  • Thiazolidinediones
  • บาง antiarrhythmic drugs ที่ทำให้ HF แย่ลง

Antithrombotic Therapy

Sinus rhythm

ไม่มีข้อบ่งชี้อื่น

❌ ไม่ควรให้ aspirin หรือ anticoagulant routine

ให้เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ เช่น

  • AF
  • LV thrombus
  • CAD
  • Mechanical valve
  • VTE

Fish Oil

ไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine

ประโยชน์มีน้อย

Cardiac Rehabilitation

แนะนำใน

NYHA II–III

ช่วย

  • exercise capacity
  • quality of life
  • functional status

Device Therapy

ICD

พิจารณา

  • Primary prevention SCD
  • LVEF ≤35%
  • ได้ GDMT แล้ว
  • Life expectancy >1 ปี

CRT

พิจารณาเมื่อ

  • Reduced EF
  • Wide QRS
  • LBBB
  • Symptomatic despite GDMT

Referral to Heart Failure Specialist

ควรส่งต่อเมื่อ

  • Persistent symptoms
  • Recurrent admission
  • Symptomatic hypotension
  • Progressive HF
  • Need advanced therapy

Advanced HF Therapy

ผู้ป่วย refractory HF

พิจารณา

  • IV inotropes
  • Mechanical circulatory support (LVAD)
  • Heart transplantation
  • Palliative care

Palliative Care

ควรเริ่มตั้งแต่ระยะต้นของโรคเมื่อเหมาะสม

เน้น

  • Goal of care
  • Shared decision making
  • Symptom control
  • Advance care planning

Practical Outpatient Follow-up Checklist

✅ NYHA class

✅ Weight change

✅ BP / HR

✅ Congestion

✅ Orthopnea/PND

✅ Medication optimization

✅ Electrolytes

✅ Renal function

✅ Medication adherence

✅ Lifestyle

✅ Vaccination

✅ Need for ICD/CRT

✅ Cardiac rehabilitation

✅ Advanced HF referral

HFrEF Long-term Management Algorithm

Diagnosis HFrEF (LVEF ≤40%)
↓

  • Identify reversible causes (CAD, valve disease, cardiomyopathy)
  • Treat comorbidities
    ↓
    Initiate GDMT (Four Pillars)
  • ARNI/ACEI/ARB
  • Evidence-based β-blocker
  • MRA
  • SGLT2 inhibitor
    ↓
    Add loop diuretic if congested
    ↓
    Optimize doses every 2–4 weeks
    ↓
    Lifestyle modification + Vaccination + Cardiac rehabilitation
    ↓
    Reassess symptoms, renal function, electrolytes, LVEF
    ↓
  • Consider ICD/CRT when indicated
  • Add second-line therapies if persistent symptoms
    ↓
    Advanced HF referral (LVAD, transplantation, palliative care) if refractory disease

Clinical Pearls

  • การรักษา HFrEF ควรเริ่ม GDMT ทั้ง 4 กลุ่มโดยเร็วที่สุด และไต่ขนาดยาจนถึง target dose หรือขนาดสูงสุดที่ผู้ป่วยทนได้ แทนการให้ยาทีละชนิดเป็นเวลานาน
  • Diuretics มีบทบาทในการบรรเทาอาการจากภาวะคั่งน้ำ แต่ไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิต ต่างจาก ARNI/ACEI/ARB, β-blocker, MRA และ SGLT2 inhibitor ซึ่งเป็นยาหลักที่ช่วยลดทั้งการนอนโรงพยาบาลและการเสียชีวิต

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)