Chronic HFrEF (NYHA II–III): Guideline-Directed Medical Therapy (GDMT)
เป้าหมายการรักษา
- ลดอาการ (Symptoms)
- ลดการนอนโรงพยาบาล (HF hospitalization)
- ลด mortality
- Reverse
ventricular remodeling
- เพิ่มคุณภาพชีวิต
ผู้ป่วยที่ใช้แนวทางนี้
- Symptomatic
HFrEF
- LVEF
≤40%
- NYHA
II–III
- Hemodynamically
stable
Four Pillars of HFrEF
ควรได้รับยาหลัก 4 กลุ่ม
|
Drug class |
Preferred |
|
ARNI (หรือ ACEI/ARB) |
Sacubitril/valsartan |
|
Beta blocker |
Carvedilol / Metoprolol
succinate / Bisoprolol |
|
MRA |
Eplerenone (preferred) หรือ Spironolactone |
|
SGLT2 inhibitor |
Dapagliflozin หรือ
Empagliflozin |
ทุกกลุ่มลดทั้ง mortality และ HF hospitalization
หลักการเริ่มยา
แนวคิดปัจจุบัน
Start all four classes asเร็วที่สุด
ไม่จำเป็นต้องรอ titrate ยาตัวหนึ่งจนเต็มก่อนเริ่มตัวถัดไป
หลังจากเริ่มครบแล้วจึงค่อย
- uptitrate
- monitor
adverse effects
Time Course
ควรเริ่มยาให้ครบ
ภายใน 2–3 เดือนแรก
และ
- follow-up
ถี่
- uptitrate
ทุก 2–4 สัปดาห์
1. ARNI
First-line
Preferred
Sacubitril/Valsartan
เหนือกว่า
- ACEI
- ARB
ในการลด
- mortality
- HF
admission
ถ้าใช้ไม่ได้
ใช้
ACE inhibitor
หรือ
ARB
ถ้าใช้ไม่ได้ทั้งหมด
เช่น
- hyperkalemia
- renal
dysfunction
- hypotension
ใช้
Hydralazine + Isosorbide dinitrate
ก่อนเริ่ม ARNI
ควรมี
SBP ≥100 mmHg
Contraindications
- Previous
angioedema
- Pregnancy
- ACEI ภายใน 36 ชั่วโมง
- K
>5.0 mEq/L
- Severe
AKI
Important
ACEI →
ARNI
ต้อง
Washout 36 ชั่วโมง
ARB →
ARNI
ไม่ต้อง washout
Monitoring
ตรวจ
ก่อนเริ่ม
แล้วอีก
1–2 สัปดาห์
ติดตาม
- Cr
- eGFR
- K+
หลัง stable
ทุก
3–6 เดือน
BNP
ผู้ใช้ ARNI
ไม่ควรใช้ BNP ติดตาม
ให้ใช้
NT-proBNP
แทน
PARADIGM-HF
Sacubitril/Valsartan เทียบ Enalapril
ลด
- All-cause
death
- HF
admission
- Quality
of life ดีขึ้น
2. Beta Blocker
Evidence-based only
- Carvedilol
- Metoprolol
succinate
- Bisoprolol
เริ่มเมื่อ
Volume status stable
หลังเริ่ม RAAS blocker
Titration
เริ่มต่ำ
เพิ่มทุก
≥2 สัปดาห์
จนถึง
Target dose
หรือ
Max tolerated dose
ไม่แนะนำใช้ HR target
ให้เน้น
Maximum tolerated dose
Counseling
ช่วง
1–2 สัปดาห์แรก
อาการอาจแย่ลงเล็กน้อย
ให้ชั่งน้ำหนักทุกวัน
Relative contraindications
- Symptomatic
bradycardia
- 2nd/3rd
AV block
- Stage
D HF
- Acute
decompensated HF
Asthma
เลือก
- Metoprolol
succinate
- Bisoprolol
หลีกเลี่ยง
Carvedilol
COPD
สามารถใช้
ทั้งสามชนิดได้
หลักฐาน
ลด
- Mortality
- HF
admission
- Symptoms
3. Mineralocorticoid Receptor Antagonist (MRA)
Preferred
Eplerenone
เนื่องจาก
Endocrine side effects น้อยกว่า
ถ้าค่าใช้จ่ายเป็นข้อจำกัด
ใช้
Spironolactone
ได้
ก่อนเริ่ม
ต้องมี
eGFR ≥30
และ
K <5.0
Monitoring
ติดตาม
- Cr
- eGFR
- K+
อย่างใกล้ชิด
Hyperkalemia
K 5.5–6.0
↓
ลด dose
K >6.0
↓
หยุดยา
รักษา hyperkalemia
Spironolactone adverse effects
- Gynecomastia
- Breast
pain
- Impotence
- Menstrual
irregularity
Eplerenone
Endocrine side effects น้อยกว่า
Landmark Trials
RALES
NYHA III–IV
Spironolactone
↓
Mortality
↓
HF admission
EMPHASIS-HF
NYHA II
Eplerenone
↓
Mortality
↓
HF admission
EPHESUS
Post MI + HF
↓
Mortality
↓
Sudden death
4. SGLT2 inhibitor
Preferred
- Dapagliflozin
- Empagliflozin
Dose
ทั้งคู่
10 mg/day
ใช้ได้
แม้ไม่มีเบาหวาน
Contraindications
- Type
1 DM
- Previous
DKA
- Active
DKA
ใช้ด้วยความระมัดระวัง
- Volume
depletion
- Hypotension
- eGFR
<20
- Recurrent
UTI
- Foot
ulcer
Surgery
หยุดยา
ประมาณ
3 วันก่อนผ่าตัด
Landmark Trials
DAPA-HF
ลด
- Mortality
- HF
hospitalization
ทั้ง
DM และ Non-DM
EMPEROR-Reduced
ลด
- HF
admission
- Decline
in renal function
Diuretics
ใช้เมื่อ
Volume overload
มี
- edema
- congestion
- pulmonary
edema
ช่วย
Symptoms
แต่
ไม่ลด mortality
Drug Sequence (Practical)
Diagnosis
↓
Loop diuretic (ถ้า congested)
↓
เริ่ม
ARNI
Beta blocker
↓
เพิ่ม
MRA
SGLT2 inhibitor
↓
Titrate ทุก 2–4 สัปดาห์
↓
Target dose
ระยะเวลาการรักษา
GDMT
ควรให้ตลอดชีวิต
แม้ว่า
LVEF จะกลับมาปกติ
เนื่องจาก
หยุดยาแล้วมีโอกาส relapse สูง
Monitoring
ทุก visit
- NYHA
class
- Weight
- BP
- HR
- Congestion
- Renal
function
- Potassium
- Medication
adherence
การจัดการผลข้างเคียง
Hypotension
ประเมินก่อนว่าเกิดจาก
- Overdiuresis
- Infection
- Arrhythmia
- Advanced
HF
หากเป็นจากยา
- ลดขนาดยาเพียง 1 ตัวก่อน
- พิจารณาเปลี่ยนเป็นยากลุ่มเดียวกันที่มีผลลดความดันน้อยกว่า (เช่น
เปลี่ยน carvedilol เป็น metoprolol succinate)
Hyperkalemia
- K
>5.0 mEq/L: ชะลอการเริ่มหรือการเพิ่มขนาด ARNI/ACEI/ARB/MRA
และแก้ไขสาเหตุก่อน
- K
>5.5 mEq/L: ลดขนาดหรือหยุดยาตามความรุนแรง
Worsening renal function
ค้นหาสาเหตุร่วม เช่น
- NSAIDs
- Volume
depletion
- Renal
artery stenosis
- Intrinsic
kidney disease
Worsening HF หลังเริ่มยา
มักเกิดหลังเริ่มหรือเพิ่ม beta-blocker
แนวทางคือ
1.
เพิ่ม diuretic หากมี congestion
2.
หากไม่ดีขึ้น ให้ลดหรือหยุด beta-blocker
ชั่วคราว
Practical GDMT Algorithm
HFrEF (LVEF ≤40%, NYHA II–III)
↓
ประเมิน volume status →
ให้ loop diuretic หากมี congestion
↓
เริ่ม ARNI (preferred) + Evidence-based β-blocker
↓
เพิ่ม MRA + SGLT2 inhibitor โดยไม่ต้องรอให้ยาเดิมถึง
target dose
↓
ติดตาม BP, HR, Cr/eGFR และ K⁺
ภายใน 1–2 สัปดาห์หลังเริ่มหรือปรับยา
↓
เพิ่มขนาดยาทุก 2–4 สัปดาห์จนถึง target
dose หรือขนาดสูงสุดที่ผู้ป่วยทนได้
↓
ให้ GDMT ต่อเนื่องตลอดชีวิต แม้ LVEF ฟื้นตัวแล้ว
เนื่องจากการหยุดยามีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำของภาวะหัวใจล้มเหลว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น