Chronic HFrEF: Secondary Pharmacologic Therapy
Secondary Pharmacologic Therapy ใช้เมื่อใด
ใช้ในผู้ป่วย HFrEF ที่
- ยังมีอาการ (Persistent NYHA II–III)
- ได้รับ GDMT (Four Pillars) แล้ว
- หรือไม่สามารถใช้ยาหลักบางชนิดได้
ก่อนเพิ่มยาใหม่ ต้อง
- Optimize
GDMT ให้เต็มที่
- แก้ไขสาเหตุของ drug intolerance
- ประเมิน CRT/ICD หากมีข้อบ่งชี้
- รักษาภาวะ iron deficiency
- รักษา significant mitral regurgitation
แนวทางการเลือกยา
Persistent symptoms
│
▼
Optimize GDMT
│
├──
ARNI/ACEI/ARB ใช้ไม่ได้
│ ↓
│
Hydralazine + Isosorbide dinitrate
│
├── HR
>70 bpm
│ Sinus
rhythm
│ ได้ β-blocker
เต็มที่แล้ว
│ ↓
│ Ivabradine
│
├──
Recent worsening HF
│ ↓
│ Vericiguat
│
└── ยังมีอาการแม้รักษาเต็มที่
↓
Digoxin
1. Hydralazine + Isosorbide Dinitrate (H-ISDN)
Indications
A. ใช้แทน RAAS inhibitor
เมื่อ
- ARNI
- ACEI
- ARB
ใช้ไม่ได้ เช่น
- Hyperkalemia
- Renal
dysfunction
- Symptomatic
hypotension
- Drug
intolerance
B. Add-on therapy
ผู้ป่วย
- Persistent
symptoms
- SBP
>110 mmHg
- ได้ GDMT เต็มที่แล้ว
สามารถเพิ่ม H-ISDN ได้
ข้อห้าม
ห้ามใช้ร่วมกับ
- Sildenafil
- Tadalafil
- Vardenafil
- Riociguat
- Vericiguat
เนื่องจากเสี่ยง severe hypotension
Adverse effects
พบบ่อย
- Headache
- Dizziness
- Hypotension
- Tachycardia
- Nausea
Hydralazine
อาจเกิด
- Drug-induced
lupus
- ANCA
vasculitis (พบได้น้อย)
Landmark Trials
V-HeFT I
Hydralazine + ISDN
↓
Mortality
V-HeFT II
ACEI
เหนือกว่า
Hydralazine + ISDN
A-HeFT
Hydralazine + ISDN
↓
Mortality
↓
HF hospitalization
↑
Quality of life
2. Ivabradine
Mechanism
Selective If-channel inhibitor
ลด
Heart rate
โดย
ไม่ลด contractility
Indications
ใช้เมื่อ
- Sinus
rhythm
- HR ≥70
bpm
- ได้ β-blocker
แล้วแต่ HR ยังสูง
- หรือเพิ่ม β-blocker
ไม่ได้
ไม่ใช้แทน β-blocker
Monitoring
- ECG
- Heart
rate
- Bradycardia
- HF
symptoms
Adverse effects
- Bradycardia
- Phosphenes
(เห็นแสงวาบ)
- Atrial
fibrillation
Landmark Trial
SHIFT
ลด
- HF
hospitalization
แต่
ไม่ลด all-cause mortality อย่างชัดเจน
3. Vericiguat
Mechanism
Soluble guanylate cyclase stimulator
เพิ่ม
NO-cGMP signaling
ทำให้
- Vasodilation
- ลด ventricular remodeling
เหมาะสำหรับ
ผู้ป่วย
- ได้ GDMT เต็มที่
- Recently
worsening HF
- ยังมีอาการ
Dose
เริ่ม
2.5 mg/day
เพิ่มทุก
2 สัปดาห์
จนถึง
10 mg/day
ห้ามใช้ร่วมกับ
- Nitrate
- Hydralazine
+ nitrate
- PDE5
inhibitors
Pregnancy
Contraindicated
Landmark Trials
VICTORIA
ลด
Composite CV death/HF hospitalization เล็กน้อย
VICTOR
ลด
All-cause mortality
Meta-analysis
ลด
CV death
และมีแนวโน้มลด HF admission
4. Digoxin
ปัจจุบัน
ใช้น้อยลง
เนื่องจาก
- Narrow
therapeutic index
- ไม่ลด mortality
Indications
ผู้ป่วย
- ยังมีอาการ
- ได้ GDMT เต็มที่แล้ว
- ความเสี่ยง toxicity ต่ำ
- สามารถติดตามระดับยาได้
ข้อดี
- ลด HF hospitalization
- Improve
symptoms
ไม่ควรใช้
- Significant
AV block
- Severe
CKD
- AKI
- Electrolyte
disturbance
- Cardiac
amyloidosis
Dose
ไม่ต้อง loading
Maintenance
0.0625–0.25 mg/day
Target serum level
0.5–0.8 ng/mL
Monitoring
ตรวจ
- Digoxin
level
- Cr
- K
- Mg
Toxicity
เสี่ยง
- Bradycardia
- AV
block
- Ventricular
arrhythmia
- GI
symptoms
- Visual
disturbance
Landmark Trial
DIG Trial
ไม่ลด mortality
แต่
↓
HF hospitalization
ถอนยา
การหยุด Digoxin ในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อยา
อาจทำให้
- Symptoms
แย่ลง
- Exercise
tolerance ลดลง
- LVEF ลดลง
- HF
recurrence เพิ่มขึ้น
ไม่มี Secondary Drug ทดแทน
หากผู้ป่วย
- ใช้ β-blocker
ไม่ได้
- ใช้ MRA ไม่ได้
- ใช้ SGLT2 inhibitor ไม่ได้
ไม่มี secondary drug ที่ให้ผลเทียบเท่า
จึงควรพยายามแก้ไขสาเหตุของ intolerance ก่อนพิจารณาหยุดยา
Practical Algorithm
Persistent HFrEF symptoms
│
▼
Optimize GDMT
│
├── CRT
indicated? → CRT
├──
Iron deficiency → IV iron
├──
Significant MR → Valve
intervention
│
▼
Still symptomatic
│
├──
Cannot tolerate ARNI/ACEI/ARB
│ →
Hydralazine + ISDN
│
├──
Sinus rhythm + HR ≥70 bpm
│ →
Ivabradine
│
├──
Recent worsening HF
│ →
Vericiguat
│
└──
Persistent symptoms despite above
→ Digoxin (selected patients)
ตารางสรุป Secondary Drugs
|
Drug |
ลด Mortality |
ลด HF
Admission |
ข้อบ่งใช้หลัก |
ข้อควรระวัง |
|
Hydralazine + ISDN |
✓ |
✓ |
ใช้แทน ARNI/ACEI/ARB
หรือ add-on ในผู้ป่วยที่ยังมีอาการ |
ห้ามใช้ร่วมกับ PDE-5
inhibitors, riociguat และ vericiguat |
|
Ivabradine |
✗ |
✓ |
Sinus rhythm, HR ≥70
bpm แม้ได้ β-blocker
สูงสุดที่ทนได้ |
Bradycardia, AF, phosphenes |
|
Vericiguat |
อาจลด CV
death |
✓ |
Recently worsening HF แม้ได้ GDMT |
ห้ามใช้ร่วมกับ nitrate
หรือ PDE-5 inhibitors |
|
Digoxin |
✗ |
✓ |
Persistent symptoms หลัง GDMT ในผู้ป่วยที่คัดเลือกแล้ว |
Narrow therapeutic index, ต้องติดตามระดับยาและการทำงานของไต |
Clinical Pearls
- ก่อนเพิ่ม secondary therapy ควรแน่ใจว่า
GDMT ทั้ง 4 กลุ่มได้รับการเริ่มและปรับขนาดจนถึงระดับที่ผู้ป่วยทนได้ รวมทั้งแก้ไขสาเหตุที่ทำให้ใช้ยาหลักไม่ได้ก่อนเสมอ
- ในเวชปฏิบัติปัจจุบัน Hydralazine/ISDN, Ivabradine,
Vericiguat และ Digoxin เป็นยาที่ใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่คัดเลือกแล้ว
ไม่ใช่ยาหลักของการรักษา HFrEF
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น