Heart Failure with Mildly Reduced Ejection Fraction (HFmrEF)
Definition
HFmrEF คือ
- มีอาการและอาการแสดงของ Heart Failure
- LVEF
41–49%
เป็นกลุ่มที่มีลักษณะทางคลินิกใกล้เคียง HFrEF
มากกว่า HFpEF โดยเฉพาะมีความชุกของโรคหลอดเลือดหัวใจสูง
หลักการสำคัญ
HFmrEF ไม่ใช่โรคเดียว
ควรค้นหาสาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลวและรักษาสาเหตุร่วมด้วย
เช่น
- Coronary
artery disease
- Valvular
heart disease
- Diabetes
- Thyroid
disease
- Alcohol-induced
cardiomyopathy
- Anthracycline
cardiomyopathy
Goals of Therapy
- ลดอาการ
- ลด HF hospitalization
- ลด mortality
- ป้องกัน LVEF ลดลง
- ส่งเสริมให้ LVEF ฟื้นตัว
General Management
เหมือน HFrEF
- Lifestyle
modification
- Sodium
restriction
- Self-monitoring
- Weight
monitoring
- Vaccination
- Follow-up
- Repeat
echocardiography เมื่อเหมาะสม
Volume Overload
หากมี congestion
ให้
Loop diuretic
เพื่อ
- ลดอาการ
- รักษา euvolemia
ควรรักษาภาวะคั่งน้ำก่อนเริ่ม GDMT (ยกเว้น SGLT2 inhibitor ซึ่งอาจเริ่มได้)
Pharmacologic Therapy
ใช้หลักการเดียวกับ HFrEF
ผู้ป่วย
NYHA II–III
ควรได้รับ
Four Pillars
|
Drug |
Recommendation |
|
ARNI |
Sacubitril/valsartan |
|
Beta blocker |
Evidence-based β-blocker |
|
MRA |
Spironolactone หรือ
Eplerenone |
|
SGLT2 inhibitor |
Dapagliflozin หรือ
Empagliflozin |
แม้ว่าหลักฐานใน HFmrEF จะไม่แข็งแรงเท่า
HFrEF แต่ข้อมูลโดยรวมสนับสนุนให้ใช้ GDMT กลุ่มเดียวกัน โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ LVEF อยู่ช่วงล่างของ
HFmrEF (41–45%)
หลักฐานของยาแต่ละกลุ่ม
1. ARNI
Preferred
Sacubitril/Valsartan
Pooled analysis
PARADIGM + PARAGON
พบแนวโน้มลด
- HF
hospitalization
- CV
death
โดยประโยชน์เด่นในผู้ที่มี LVEF ต่ำกว่าปกติ
2. ACEI / ARB
หลักฐานตรงมีไม่มาก
CHARM program
Candesartan
↓
HF hospitalization
↓
CV death
3. Beta Blocker
ประโยชน์ extrapolate จาก HFrEF
Meta-analysis
แนวโน้ม
↓
Mortality
โดยเฉพาะ
LVEF <50%
4. MRA
ข้อมูลส่วนใหญ่มาจาก HFrEF
Spironolactone
TOPCAT
ผลโดยรวมไม่ชัดเจน
แต่ subgroup
LVEF ต่ำ
อาจได้ประโยชน์มากกว่า
5. SGLT2 inhibitor
ปัจจุบัน
เป็นยาที่มีหลักฐานดีที่สุดใน HFmrEF
EMPEROR-Preserved
Empagliflozin
↓
HF hospitalization
DELIVER
Dapagliflozin
↓
HF hospitalization
Meta-analysis
ลด
- HF
hospitalization
และมีแนวโน้มลด
CV death
Obesity
BMI ≥30
ควรประเมินการรักษาโรคอ้วน
เช่น
- Lifestyle
- Anti-obesity
medication (เช่น GLP-1 receptor agonist)
แต่หลักฐานใน HFmrEF ยังจำกัด
Persistent Symptoms
หากยังมีอาการ
ก่อนเพิ่มยา
ควรประเมิน
- Adherence
- Dose
optimization
- Volume
status
- Disease
progression
- Comorbidities
Secondary Drugs
Digoxin
หลักฐาน
ไม่ชัดเจน
จึง
ไม่แนะนำใช้ routine
Ivabradine
หลีกเลี่ยง
อาจ
- ไม่ช่วย
- ลด exercise capacity
Vericiguat
ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าได้ประโยชน์
Residual Hypertension
หากยังมีความดันสูง
สามารถใช้
- Hydralazine
+ ISDN
- Hydralazine
- Amlodipine/Felodipine
หลีกเลี่ยง
Non-dihydropyridine CCB
เช่น
- Verapamil
- Diltiazem
การเปลี่ยนแปลงของ LVEF
LVEF ดีขึ้น
ให้
รักษาต่อ
ไม่ควรหยุดยา
LVEF ลดลง
จัดการเหมือน
HFrEF
และประเมิน
- ICD
- Advanced
therapy
Device Therapy
ICD
Secondary prevention
มีข้อบ่งชี้
เช่น
- Sustained
VT/VF
- Sudden
cardiac arrest survivor
Primary prevention
ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุน
CRT
โดยทั่วไป
ไม่แนะนำ
ยกเว้น
มีข้อบ่งชี้เฉพาะ
เช่น
ต้อง pacing บ่อย
Prognosis
โดยรวม
ดีกว่า
HFrEF
ใกล้เคียง
HFpEF
แต่ขึ้นกับสาเหตุและการเปลี่ยนแปลงของ LVEF
- LVEF ดีขึ้น → พยากรณ์โรคดีกว่า
- LVEF ลดลง → พยากรณ์โรคแย่ลง
Practical Algorithm
HFmrEF (LVEF 41–49%)
│
▼
ค้นหาสาเหตุที่รักษาได้
(CAD, Valve, Thyroid, Alcohol, DM ฯลฯ)
│
▼
รักษาภาวะคั่งน้ำด้วย Loop diuretic หากมี congestion
│
▼
เริ่ม GDMT (Four Pillars)
• ARNI (preferred)
• Evidence-based β-blocker
• MRA
• SGLT2 inhibitor
│
▼
ติดตามอาการ, BP, HR, eGFR, K+, LVEF
│
├──
LVEF ดีขึ้น → ให้รักษาต่อเนื่อง
├──
LVEF ลดลง → จัดการตามแนวทาง HFrEF
└──
Persistent symptoms → ทบทวน adherence, dose optimization และค้นหาสาเหตุร่วมก่อนพิจารณาการรักษาเพิ่มเติม
ตารางเปรียบเทียบการใช้ยาใน HFmrEF
|
การรักษา |
คำแนะนำ |
|
Loop diuretic |
ใช้เมื่อมี volume
overload เพื่อควบคุมอาการ |
|
ARNI |
Preferred RAAS inhibitor หากไม่มีข้อห้าม |
|
ACEI / ARB |
ใช้เมื่อ ARNI
ไม่เหมาะสมหรือไม่สามารถใช้ได้ |
|
Evidence-based β-blocker |
แนะนำเช่นเดียวกับ
HFrEF |
|
MRA |
แนะนำ
โดยเฉพาะผู้ที่ LVEF ใกล้ 40% |
|
SGLT2 inhibitor |
มีหลักฐานดีที่สุดในการลด
HF hospitalization |
|
Digoxin |
ไม่แนะนำใช้เป็น routine |
|
Ivabradine |
หลีกเลี่ยง |
|
Vericiguat |
ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนชัดเจน |
|
Primary prevention ICD |
ยังไม่มีข้อบ่งชี้จากหลักฐานปัจจุบัน |
|
CRT |
ไม่แนะนำเป็น routine |
Clinical Pearls
- ผู้ป่วย HFmrEF ควรได้รับการดูแลคล้าย HFrEF
โดยเฉพาะผู้ที่มี LVEF ใกล้ 40% เนื่องจากมีลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาและการตอบสนองต่อการรักษาคล้ายกัน
- หาก LVEF ฟื้นตัวหลังการรักษา ไม่ควรหยุด GDMT
เพราะยังมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำของภาวะหัวใจล้มเหลว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น