HFrEF: Positive Inotropic Agents
หลักการสำคัญ
Positive inotropic agents
ช่วยเพิ่ม
- Cardiac
output
- Tissue
perfusion
โดย
เพิ่ม myocardial contractility
แต่
ไม่ได้เป็นการรักษาหลักของ HFrEF
เนื่องจาก
- ไม่ลด mortality
- หลายชนิดเพิ่ม mortality เมื่อใช้ระยะยาว
ยกเว้น
Digoxin
ซึ่งใช้เป็น long-term adjunctive
therapy ในผู้ป่วยที่คัดเลือกแล้ว
Indications
1. Acute decompensated HFrEF
มี
- Low
cardiac output
- Hypotension
- End-organ
hypoperfusion
เช่น
- Cold
& wet profile
- Cardiogenic
shock
↓
ใช้
IV inotropes
2. Bridge therapy
ใช้ชั่วคราว
ระหว่างรอ
- CABG
- LVAD
- Heart
transplantation
- Recovery
จาก reversible cause
3. Palliative therapy
End-stage HF
ที่ไม่สามารถรักษา definitive ได้
เพื่อ
- ลดอาการ
- เพิ่มคุณภาพชีวิต
ไม่ควรใช้
Routine acute HF
ที่
- BP ปกติ
- ไม่มี hypoperfusion
เพราะ
เสี่ยง
- Arrhythmia
- Increased
mortality
Positive Inotropes ที่ใช้
|
Drug |
Route |
กลไก |
|
Dobutamine |
IV |
β1
agonist |
|
Milrinone |
IV |
PDE-3 inhibitor |
|
Levosimendan* |
IV |
Calcium sensitizer + PDE-3
inhibition |
|
Digoxin |
Oral / IV |
Na⁺/K⁺
ATPase inhibitor |
* มีใช้ในบางประเทศ
แต่ยังไม่ใช้แพร่หลายในสหรัฐอเมริกา
การเลือก IV Inotrope
Hypotension
เลือก
Dobutamine
เนื่องจาก
Milrinone และ Levosimendan
ทำให้
Vasodilation มากกว่า
↓
Hypotension แย่ลง
Renal impairment
เลือก
Dobutamine
Milrinone
ต้องปรับขนาดยา
และสะสมได้เมื่อไตเสื่อม
Recent beta-blocker use
เลือก
Milrinone
เพราะ
ออกฤทธิ์
ไม่ผ่าน β receptor
ขณะที่
Dobutamine
อาจถูกยับยั้งฤทธิ์โดย β-blocker โดยเฉพาะ
carvedilol
1. Dobutamine
Mechanism
β1
agonist
↓
cAMP ↑
↓
Intracellular Ca²⁺ ↑
↓
Contractility ↑
↓
Cardiac output ↑
Hemodynamic effects
- CO ↑
- Stroke
volume ↑
- Filling
pressure ↓
- Organ
perfusion ↑
Clinical use
- Cardiogenic
shock
- Severe
ADHF
- Bridge
therapy
Advantages
- เหมาะใน hypotension
- ไม่ต้องปรับขนาดตามไต
Limitations
ไม่มีหลักฐาน
ลด mortality
การใช้ต่อเนื่อง
↓
Mortality ↑
Adverse effects
- Tachycardia
- Ventricular
arrhythmia
- Myocardial
ischemia
- Eosinophilic
myocarditis (พบได้น้อย)
2. Milrinone
Mechanism
PDE-3 inhibition
↓
cAMP ↑
↓
Intracellular Ca²⁺ ↑
↓
Contractility ↑
พร้อมกับ
Vasodilation
Hemodynamic effects
- CO ↑
- SVR ↓
- Pulmonary
pressure ↓
- LV
filling pressure ↓
Advantages
ใช้ได้ดีใน
ผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับ
β-blocker
Limitations
เสี่ยง
- Hypotension
- Atrial
arrhythmia
- Ventricular
arrhythmia
Renal impairment
ต้อง
ลดขนาดยา
Chronic use
ไม่แนะนำ
เพราะ
Mortality ↑
3. Levosimendan
Mechanism
Calcium sensitizer
ทำให้
Myofilament
ตอบสนองต่อ Ca²⁺ ดีขึ้น
โดย
ไม่เพิ่ม intracellular calcium มาก
มีฤทธิ์
- Inotrope
- Vasodilator
Hemodynamic effects
- CO ↑
- Filling
pressure ↓
Evidence
ช่วย
Hemodynamics ดีขึ้น
แต่
ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่า
ลด mortality
Adverse effects
- Hypotension
- Arrhythmia
4. Digoxin
กลไก
ยับยั้ง
Na⁺/K⁺ ATPase
↓
Intracellular Ca²⁺ ↑
↓
Contractility ↑
Additional effects
- Sympathetic
tone ↓
- Parasympathetic
tone ↑
↓
HF hospitalization ↓
ข้อดี
เป็น
Oral inotrope
เพียงชนิดเดียว
ที่ใช้ระยะยาวได้
ข้อจำกัด
ไม่ลด mortality
Oral Inotropes
PDE-3 inhibitors
เช่น
- Oral
milrinone
- Enoximone
ไม่แนะนำ
เนื่องจาก
เพิ่ม
- Mortality
- Sudden
death
- Arrhythmia
Pimobendan
ช่วย
Exercise capacity ดีขึ้น
แต่
ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอ
จึง
ยังไม่แนะนำใช้เป็น routine ใน HFrEF
Vasoconstrictor Inotropes
Norepinephrine
ใช้เมื่อ
ต้องการ
- Inotrope
- Vasopressor
เช่น
Cardiogenic shock
ที่มี
Hypotension รุนแรง
High-dose Dopamine
มีฤทธิ์
- β stimulation
- α stimulation
ใช้เฉพาะ
เมื่อจำเป็นต้องเพิ่ม BP
Practical Algorithm
Acute HFrEF
│
▼
Low cardiac output?
Hypotension?
Hypoperfusion?
│
┌────┴────┐
│ │
No Yes
│ │
No IV IV Inotrope
Inotrope │
▼
Assess patient
│
┌───────┼────────┐
│ │ │
Hypotension Renal
Recent β-blocker
│ failure │
Dobutamine Dobutamine
Milrinone
ตารางเปรียบเทียบ Inotropes
|
Drug |
Mechanism |
Vasodilation |
ใช้ใน β-blocker |
Renal adjustment |
Long-term use |
|
Dobutamine |
β1
agonist |
น้อย |
✗ |
✗ |
✗ |
|
Milrinone |
PDE-3 inhibitor |
✓ |
✓ |
✓ |
✗ |
|
Levosimendan |
Calcium sensitizer + PDE-3
inhibition |
✓ |
✓ |
ระวัง |
✗ |
|
Digoxin |
Na⁺/K⁺
ATPase inhibition |
✗ |
✓ |
✓ |
✓ (selected patients) |
Clinical Pearls
- IV
inotropes มีข้อบ่งใช้เฉพาะในผู้ป่วย HFrEF ที่มี low cardiac output ร่วมกับ hypotension
หรือ evidence ของ end-organ
hypoperfusion ไม่ควรใช้เป็น routine ในผู้ป่วย acute HF ที่ hemodynamically
stable
- Dobutamine
เหมาะในผู้ป่วย hypotension, ส่วน Milrinone
เหมาะในผู้ป่วยที่ยังมีฤทธิ์ของ β-blocker แต่ต้องระวัง hypotension และปรับขนาดยาในผู้ป่วยไตเสื่อม
- Digoxin
เป็น oral positive inotrope เพียงชนิดเดียวที่ยังมีบทบาทในการรักษาระยะยาว โดยช่วยลดการนอนโรงพยาบาลจาก HF แต่ ไม่ลดอัตราการเสียชีวิต
- Oral
PDE-3 inhibitors (เช่น oral milrinone และ
enoximone) ไม่ควรใช้ เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อ
ventricular arrhythmia, sudden cardiac death และการเสียชีวิตโดยรวม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น