Advanced Heart Failure: Palliative Care
Overview
Palliative care ในผู้ป่วย Heart Failure
(HF)
เป็นการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพที่มุ่ง
- ลดอาการ
- เพิ่มคุณภาพชีวิต
- สนับสนุนผู้ป่วยและครอบครัว
- ช่วยการตัดสินใจรักษา
- วางแผนการดูแลระยะท้าย
ไม่ใช่การดูแลเฉพาะระยะสุดท้ายของชีวิต
แต่ควรเริ่มตั้งแต่ระยะต้นของโรค
และเพิ่มความเข้มข้นเมื่อโรคดำเนินมากขึ้น
Core components of palliative care
ผู้ป่วย HF ทุกคนควรได้รับ
- Symptom
management
- Prognosis
discussion
- Shared
decision-making
- Advance
care planning
- Psychosocial
support
เมื่อใดควรส่งปรึกษา Palliative Care
Specialist
พิจารณาเมื่อมีข้อใดข้อหนึ่ง
- Persistent
NYHA class IV
- อาการควบคุมไม่ได้
- ผู้ป่วยให้ความสำคัญกับ quality of life มากกว่าการยืดชีวิต
- ต้องตัดสินใจเรื่องการรักษาที่ซับซ้อน
- มีโรคร่วมรุนแรง เช่น
- CKD
ระยะท้าย
- Oxygen-dependent
lung disease
- Dementia
- Metastatic
cancer
- Progressive
frailty
- พิจารณา LVAD
- Admit
ซ้ำหลายครั้งหรือเข้า ICU ซ้ำ
- พิจารณาปลูกถ่ายหัวใจ
Symptom management
1. Optimize HF therapy ก่อนเสมอ
อาการส่วนใหญ่เกิดจาก
- Volume
overload
- Reduced
cardiac output
ควร
- ปรับ guideline-directed medical therapy
- ควบคุม volume status
- รักษาปัจจัยกระตุ้น
เมื่อเข้าสู่ Stage D HF
อาจต้องลดหรือหยุด
- ACEI/ARB/ARNI
- MRA
- Beta-blocker
หากเกิด
- Hypotension
- Progressive
renal dysfunction
แต่ไม่ควรหยุดเร็วเกินไป
เพราะการหยุดยาถาวรมักสะท้อนว่าเข้าสู่ advanced HF แล้ว
2. Dyspnea
First-line
รักษาสาเหตุ
- Diuretics
- Afterload
reduction
- Inotropes
(เมื่อมีข้อบ่งชี้)
หากยังเหนื่อยแม้รักษาเต็มที่
แนะนำ
Low-dose opioids
เป็นยาที่มีหลักฐานดีที่สุดในการบรรเทา dyspnea
Benzodiazepines
ไม่ใช้เป็น first-line
พิจารณาเมื่อ
- มี anxiety ร่วม
Oxygen
ให้เฉพาะ
Documented hypoxemia
ไม่แนะนำให้ออกซิเจนในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจนเพียงเพื่อรักษาอาการเหนื่อย
Non-pharmacologic
- Cardiac
rehabilitation
- Exercise
- Inspiratory
muscle training
- Breathing
training
- พัดลมเป่าหน้า (fan therapy)
- Positioning
- Anxiety
management
3. Fatigue
ประเมินและแก้ไข
- Low
cardiac output
- Deconditioning
- Sleep
disorder
- Depression
- Anxiety
แนะนำ
- Exercise
training
- Strength
training
4. Pain
พบได้มากใน advanced HF
พบบ่อยบริเวณ
- Legs
- Back
- Joints
- Chest
Opioids
ใช้ได้ทั้ง
- Pain
- Dyspnea
หลีกเลี่ยง
NSAIDs
เนื่องจากทำให้
- Sodium
retention
- AKI
- HF
worsening
ควรใช้
- Physical
therapy
- Heat/cold
therapy
- Local
treatment
ร่วมด้วย
5. Nausea / Cachexia
สาเหตุ
- Gut
edema
- Hepatic
congestion
- Drug
adverse effects
- Renal
dysfunction
รักษาโดย
- Optimize
HF treatment
- Diuretics
- Antiemetics
หากจำเป็น
ระวัง
QT prolongation
จากยาแก้อาเจียนหลายชนิด
Prognosis
HF มีลักษณะ
- Progressive
- มีช่วงกำเริบและดีขึ้นสลับกัน
- พยากรณ์โรคไม่แน่นอน
หลัง admit ด้วย HF
Median survival
<5 ปี
ประเมิน Prognosis
ควรประเมิน
- อย่างน้อยปีละครั้ง
- หลัง major clinical event
- หลังเปลี่ยนแปลงการรักษา
ใช้
- Clinical
judgment
- Risk
model
เช่น
Milestones ที่ควรทบทวน Goals of Care
ได้แก่
- Admit
ซ้ำ
- Hypotension
จนให้ GDMT ไม่ได้
- Diuretic
resistance
- Worsening
renal function
- Ventricular
arrhythmia
เหตุการณ์เหล่านี้ควรกระตุ้นให้มีการ
- Reassess
prognosis
- Review
treatment options
- Discuss
patient preferences
Advance Care Planning (ACP)
ควรเริ่ม
ตั้งแต่ระยะต้นของโรค
และทบทวนเป็นระยะ
องค์ประกอบสำคัญ
- ประเมิน functional status
- ประเมิน symptom burden
- ประเมิน prognosis
- สำรวจ patient values
- Review
medications/devices
- Shared
decision-making
- Document
advance directives
- ระบุ surrogate decision-maker
Major decisions ในผู้ป่วย HF
ควรใช้ Shared decision-making
ตัวอย่าง
- CABG
/ Valve intervention
- CRT
- ICD
implantation
- LVAD
- Heart
transplantation
- Dialysis
- Feeding
tube
- Major
noncardiac surgery
Psychological & Social Support
ควรประเมิน
- Depression
- Anxiety
- Spiritual
distress
- Social
support
Depression
- CBT มีประโยชน์
- หลักฐานของ SSRI ยังไม่ชัดเจนว่าช่วยผลลัพธ์ใน HF
- ควรรักษาเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ชัดเจน และเฝ้าระวัง QT
prolongation หรือ hyponatremia จากยา
End-of-life Care
Hospice
พิจารณาเมื่อ
- Life
expectancy ประมาณ ≤6 เดือน
- ได้รับ optimal therapy แล้ว
- ไม่เหมาะหรือปฏิเสธการรักษาแบบผ่าตัด/หัตถการ
- NYHA
class IV
Intravenous inotropes
อาจใช้เพื่อ
Symptom palliation
ในผู้ป่วย Stage D HF
เมื่อเริ่มแล้ว
มักให้ต่อจนเสียชีวิต
หรือจนมีการเปลี่ยนเป้าหมายการรักษา
ICD Deactivation
ควรหารือล่วงหน้า
เมื่อเข้าสู่ระยะท้ายของชีวิต
การปิด
Defibrillation function
- ไม่ทำให้เสียชีวิตทันที
- ช่วยลดความทุกข์จาก recurrent shocks
- Pacemaker
function ต้องพิจารณาแยกต่างหาก
Caregiver Support
ครอบครัวมักเผชิญ
- Physical
burden
- Emotional
burden
- Financial
burden
ควรประเมิน caregiver distress และส่งต่อ
- Social
worker
- Palliative
care team
เมื่อเหมาะสม
Practical Algorithm
Heart Failure (ทุกระยะ)
│
▼
Primary palliative care
- Symptom control
- Goals of care
- Advance care planning
│
▼
Persistent symptoms /
Advanced HF /
Complex decisions
│
▼
Refer Palliative Care
│
▼
Optimize HF therapy
+ Treat dyspnea, pain,
fatigue, anxiety
│
▼
Regular prognosis review
& Shared decision-making
│
▼
Stage D HF
│
▼
Hospice / End-of-life planning
ICD deactivation
Palliative inotropes
Caregiver support
Key Points
- Palliative
care ควรเริ่มตั้งแต่ระยะต้นของโรค HF ไม่ใช่เฉพาะช่วงใกล้เสียชีวิต
และควรดำเนินควบคู่กับการรักษามาตรฐานของโรคหัวใจ
- ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ การควบคุมอาการ การประเมินพยากรณ์โรค
การวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning) และการตัดสินใจร่วมกัน (Shared decision-making)
- Opioids
เป็นยาที่มีหลักฐานสนับสนุนสำหรับ dyspnea ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว, ส่วน benzodiazepines ควรใช้เฉพาะเมื่อมีความวิตกกังวลร่วม
และ oxygen ใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่มี hypoxemia
- ในผู้ป่วย advanced HF (Stage D) อาจจำเป็นต้องลดหรือหยุดยาที่ลดความดันหรือทำให้ไตเสื่อมเมื่อผลข้างเคียงเด่นชัด
แต่ควรชั่งน้ำหนักกับประโยชน์ของการรักษาอย่างรอบคอบ
- Advance
Care Planning ควรเริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยยังสามารถมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ
และควรทบทวนหลังเหตุการณ์สำคัญ เช่น การนอนโรงพยาบาลซ้ำ, hypotension,
diuretic resistance หรือ ventricular arrhythmia
- เมื่อเข้าสู่ระยะท้ายของชีวิต ควรหารือเรื่อง hospice
care, การใช้หรือถอน intravenous inotropes, การปิดการทำงานของ ICD และการสนับสนุนผู้ดูแล
เพื่อให้การดูแลสอดคล้องกับเป้าหมายและคุณค่าของผู้ป่วย.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น