Heart Failure: Clinical Manifestations and Diagnosis
Definition
Heart failure (HF) คือ clinical
syndrome ที่มี
- อาการ (เช่น dyspnea, fatigue)
- ร่วมกับหลักฐานของ cardiac dysfunction ที่เป็นสาเหตุของอาการ
เกิดจาก
- Ventricular
filling ผิดปกติ
- Elevated
filling pressure
- Ventricular
systolic หรือ diastolic dysfunction
ไม่มี noninvasive test ใดเป็น gold standard
การวินิจฉัยอาศัย
- History
- Physical
examination
- Laboratory
- Imaging
ร่วมกัน
Gold standard ทาง hemodynamic คือ
- Right
heart catheterization
- PCWP
≥15 mmHg ขณะพัก
- หรือ PCWP ≥25 mmHg ระหว่าง
exercise
Classification
ตาม LVEF
|
Type |
LVEF |
|
HFrEF |
≤40% |
|
HFmrEF |
41–49% |
|
HFpEF |
≥50% |
HFpEF ต้องแยกจาก
- Restrictive
cardiomyopathy
- Hypertrophic
cardiomyopathy
- Other
structural heart diseases
Clinical presentation
Symptoms จาก congestion
- Dyspnea
- Orthopnea
- PND
- Peripheral
edema
- Ascites
- Hepatic
congestion
- Abdominal
discomfort
Symptoms จาก low cardiac output
- Fatigue
- Weakness
- Exercise
intolerance
Acute vs Chronic HF
Acute / Subacute
มักเด่นด้วย
- Dyspnea
- Orthopnea
- PND
- Pulmonary
edema
- Palpitations
หากมี tachyarrhythmia
Chronic HF
อาการมักเป็น
- Progressive
fatigue
- Exercise
intolerance
- Peripheral
edema
- Abdominal
distension
- Anorexia
ผู้ป่วยมักค่อย ๆ ลดกิจกรรม
จึงอาจไม่รู้ตัวว่าเหนื่อยง่าย
Risk factors ที่เพิ่มโอกาสเป็น HF
- อายุสูง
- Hypertension
- CAD /
Previous MI
- Atrial
fibrillation
- Obesity
- ใช้ loop diuretic อยู่เดิม
Physical examination
High-specificity findings
- Elevated
JVP
- S3
gallop
- Pulsus
alternans
- Laterally
displaced PMI
- Hepatomegaly
พบไม่บ่อย แต่ถ้ามีช่วยสนับสนุน HF มาก
Intermediate findings
- Rales
- Peripheral
edema
- Cardiomegaly
Severe HF
พบได้แก่
- Resting
sinus tachycardia
- Narrow
pulse pressure
- Cool
extremities
- Peripheral
vasoconstriction
Pulsus alternans ถือว่าแทบจำเพาะต่อ severe
LV systolic dysfunction
Volume assessment
ประเมิน congestion จาก
Pulmonary congestion
- Crackles
- Pulmonary
edema
หมายเหตุ: ใน chronic
HF อาจไม่มี crackles แม้ filling
pressure สูง
Systemic congestion
- Peripheral
edema
- Ascites
- Hepatomegaly
- Hepatojugular
reflux
Jugular venous pressure (JVP)
เป็นตัวบ่งชี้ volume overload ที่สำคัญที่สุด
หาก edema เกิดจาก HF
มักพบ JVP สูงร่วมด้วย
Initial investigations
ECG
HFrEF
ECG ปกติทำให้ HFrEF มีโอกาสน้อยมาก
(Negative predictive value ≈98%)
HFpEF
ECG อาจปกติได้
แต่การพบ
- AF
- Paced
rhythm
เพิ่มโอกาส HFpEF
ECG ยังช่วยค้นหา
- MI
- Ischemia
- Amyloidosis
- Arrhythmia
Laboratory
ควรตรวจ
- BNP
/ NT-proBNP
- Troponin
(ถ้าสงสัย ACS)
- CBC
- Electrolytes
- Renal
function
- Liver
function
- Glucose
Natriuretic peptides
BNP
Interpretation
|
BNP |
ความหมาย |
|
<100 pg/mL |
HF ไม่น่าเป็น |
|
100–400 |
Gray zone |
|
>400 |
สนับสนุน HF |
NT-proBNP
Cutoff ตามอายุ
|
อายุ |
Diagnostic cutoff |
|
<50 ปี |
>450 pg/mL |
|
50–75 ปี |
>900 pg/mL |
|
>75 ปี |
>1800 pg/mL |
NT-proBNP <300 pg/mL
มี Negative predictive value ~98%
สำหรับการตัด HF ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการหอบเหนื่อยเฉียบพลัน
ข้อจำกัดของ BNP / NT-proBNP
ค่าผิดพลาดได้ใน
ต่ำกว่าความจริง
- Obesity
- HFpEF
สูงกว่าความจริง
- CKD
- Pulmonary
hypertension
- Sepsis
- AF
- Right
HF
ห้ามใช้เพียงค่า BNP หรือ
NT-proBNP ในการวินิจฉัยหรือตัด HF ต้องแปลผลร่วมกับข้อมูลทางคลินิกเสมอ
Chest radiograph
ช่วยแยก HF ออกจากโรคปอด
อาจพบ
- Cardiomegaly
- Cephalization
- Kerley
B lines
- Pleural
effusion
- Pulmonary
edema
ข้อจำกัด
ใน HFpEF และ chronic
HF
CXR อาจปกติได้ แม้ filling pressure สูง
Echocardiography
เป็นการตรวจหลักของผู้ป่วย HF
ประเมิน
- LVEF
- LV/RV
size และ function
- Diastolic
function
- Valve
disease
- Pericardial
disease
- Regional
wall motion
- Pulmonary
artery pressure
- E/e'
(ประมาณ PCWP)
E/e' >15
สนับสนุน
PCWP >15 mmHg
Diagnostic approach
สงสัย HF เมื่อ
- มี symptoms compatible with HF
- ไม่มีสาเหตุอื่นอธิบายอาการได้ทั้งหมด
↓
History + Physical examination
↓
ECG + Laboratory + Chest X-ray
↓
Echocardiography
↓
จำแนก
- HFrEF
- HFmrEF
- HFpEF
↓
หากยังไม่แน่ใจ
พิจารณา
- Cardiology
consultation
- Right
heart catheterization
Hemodynamic exercise test
เป็น Clinical gold standard
ใช้ในผู้ป่วยที่
- ยังวินิจฉัยไม่ได้
- มีอาการแต่ noninvasive test ไม่ชัด
Diagnostic criteria
- PCWP
≥15 mmHg ขณะพัก
- หรือ PCWP ≥25 mmHg ระหว่าง
exercise
Differential diagnosis
Dyspnea
- COPD
- Asthma
- Pneumonia
- Pulmonary
embolism
- Myocardial
ischemia
- Anemia
Fatigue
- Deconditioning
- Sleep
apnea
- Depression
Edema
- Venous
insufficiency
- DVT
- Cirrhosis
- Nephrotic
syndrome
- Drug-induced
edema
Practical Diagnostic Algorithm
Symptoms suggestive of HF
(Dyspnea / Fatigue / Edema)
│
▼
History + Physical examination
│
▼
ECG + BNP/NT-proBNP + CXR
│
▼
Echocardiography
│
▼
Determine phenotype
(HFrEF / HFmrEF / HFpEF)
│
▼
Diagnosis uncertain?
│
▼
Cardiology consultation
│
▼
Right heart catheterization
(PCWP ≥15 mmHg at rest
or ≥25 mmHg during exercise)
Key Points
- Heart
failure เป็น clinical syndrome ที่ต้องอาศัยการซักประวัติ
ตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการร่วมกัน
ไม่มีการตรวจเพียงอย่างเดียวที่ยืนยันโรคได้
- Dyspnea
เป็นอาการที่มี sensitivity สูงที่สุด แต่มี specificity ต่ำ ขณะที่ orthopnea,
PND, elevated JVP, S3 และ pulsus alternans มี specificity สูงกว่าแต่พบไม่บ่อย
- ECG
ปกติทำให้ HFrEF มีโอกาสน้อยมาก แต่ HFpEF อาจมี ECG ปกติได้
- BNP
และ NT-proBNP มีประโยชน์ในการสนับสนุนหรือช่วยตัดภาวะ
HF ในผู้ป่วยที่การวินิจฉัยยังไม่ชัดเจน
แต่ต้องแปลผลร่วมกับบริบททางคลินิก โดยเฉพาะในผู้ป่วย HFpEF,
obesity, CKD และ AF
- Echocardiography
เป็นการตรวจหลักในการประเมินโครงสร้าง การทำงานของหัวใจ
และช่วยจำแนก HFrEF, HFmrEF และ HFpEF
- หากผลการประเมินยังไม่สามารถยืนยันหรือปฏิเสธการวินิจฉัยได้ right
heart catheterization พร้อมการวัด PCWP ขณะพักหรือระหว่างออกกำลังกาย ถือเป็น clinical gold standard สำหรับการยืนยันภาวะหัวใจล้มเหลว.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น