วันศุกร์ที่ 3 กรกฎาคม พ.ศ. 2569

Heart Failure: Evaluation (Etiology and Severity)

Heart Failure: Evaluation (Etiology and Severity)

Definition

Heart failure (HF)

คือ clinical syndrome ที่เกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของหัวใจ ทำให้หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดได้เพียงพอหรือทำได้โดยต้องอาศัย filling pressure สูง

ลักษณะสำคัญ

  • Symptoms เช่น dyspnea, fatigue
  • Signs เช่น pulmonary/systemic congestion

HF เป็น clinical diagnosis ไม่มีการตรวจใดเพียงอย่างเดียวที่ยืนยันโรคได้

Classification

NYHA Functional Class

Class

ความสามารถในการทำกิจกรรม

I

ไม่มีข้อจำกัด

II

มีอาการเมื่อทำกิจกรรมปกติ

III

มีอาการเมื่อทำกิจกรรมเล็กน้อย

IV

มีอาการแม้ขณะพัก

ACC/AHA Stage

Stage

ลักษณะ

A

มี risk factors แต่ยังไม่มี structural heart disease

B

มี structural heart disease แต่ไม่มีอาการ HF

C

มี structural heart disease และมีอาการ HF

D

Advanced HF ต้องการ specialized therapy

NYHA บอก functional limitation

Stage บอก progression ของโรค และใช้กำหนดแนวทางรักษา

Major etiologies

HFrEF (LVEF ≤40%)

พบบ่อย

  • CAD (สาเหตุหลัก)
  • Dilated cardiomyopathy
  • Hypertension
  • Valvular disease

HFpEF (LVEF ≥50%)

พบบ่อย

  • Hypertension
  • CAD
  • Diabetes
  • Hypertrophic cardiomyopathy
  • Restrictive cardiomyopathy

ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่ EF ปกติและมีอาการคล้าย HF อาจเกิดจาก

  • Obesity
  • Lung disease
  • Deconditioning

จึงต้องแยกโรคเสมอ

Diagnostic approach

Step 1 History

ประเมิน

Symptoms

  • Dyspnea
  • Orthopnea
  • PND
  • Edema
  • Fatigue

Clues to etiology

ประวัติ

สาเหตุที่ควรนึกถึง

Angina

CAD

Viral prodrome

Myocarditis

Long-standing HT

Hypertensive cardiomyopathy

Heavy alcohol use

Alcoholic cardiomyopathy

Family history

Genetic cardiomyopathy

Drug exposure

Drug-induced cardiomyopathy

Step 2 Physical examination

ประเมิน

Severity

  • JVP
  • Pulmonary rales
  • Peripheral edema
  • Hepatomegaly
  • Cardiac output

Clues to etiology

Finding

Suggests

Murmur

Valvular disease

Severe HT

Hypertensive HF

Low-voltage ECG + LVH

Amyloidosis

Bronze diabetes

Hemochromatosis

Step 3 Initial investigations

ECG

มีประโยชน์ในการหาสาเหตุ

อาจพบ

  • Previous MI
  • LVH
  • AF
  • Tachycardia-mediated cardiomyopathy
  • LBBB
  • Heart block
  • Low voltage (amyloidosis)

Laboratory tests

ควรตรวจทุกคน

  • CBC
  • Electrolytes
  • Calcium
  • Magnesium
  • BUN / Creatinine
  • LFT
  • Fasting glucose
  • Lipid profile
  • TSH

เพื่อหาสาเหตุหรือโรคร่วมที่ทำให้ HF แย่ลง

Echocardiography (Cornerstone investigation)

ควรทำในผู้ป่วย HF ทุกราย

ประเมิน

LV

  • LVEF
  • Chamber size
  • Wall motion
  • LV hypertrophy

Valves

  • MR
  • AS
  • Other valvular lesions

Pericardium

  • Constrictive pericarditis

Congenital disease

  • Septal defects

RV

  • RV size/function

Hemodynamics

  • E/e'
  • Estimated PCWP
  • Pulmonary artery pressure

Evaluation for CAD

ควรประเมิน แทบทุกรายที่ได้รับการวินิจฉัย HF ใหม่

High likelihood of CAD

เช่น

  • Age
  • HT
  • DM
  • CKD
  • Smoking
  • Hyperlipidemia
  • Angina
  • Regional wall motion abnormality

↓

พิจารณา

  • Coronary angiography
  • Stress imaging
  • CCTA

ตาม pretest probability

แม้พบ CAD เล็กน้อยก็ ยังไม่สามารถสรุปว่าเป็นสาเหตุของ HF ได้ ต้องพิจารณาร่วมกับหลักฐานของ myocardial infarction หรือ ischemia

Additional investigations

เมื่อสาเหตุยังไม่ชัดเจน

Blood tests

เลือกตาม clinical suspicion

  • HIV
  • Iron studies
  • ANA
  • Viral serology
  • SPEP/UPEP
  • Thiamine
  • Carnitine
  • Selenium
  • Pheochromocytoma workup

Cardiac MRI

มีประโยชน์ในการวินิจฉัย

  • Myocarditis
  • Cardiac amyloidosis
  • Sarcoidosis
  • ARVC (Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy)
  • HCM
  • Prior MI

Endomyocardial biopsy

พิจารณาเมื่อ

  • Fulminant HF
  • New-onset HF + hemodynamic compromise
  • Suspected myocarditis
  • Unexplained arrhythmia/AV block

Genetic evaluation

ควรพิจารณาเมื่อ

  • Young cardiomyopathy
  • Idiopathic DCM
  • Family history
  • Sudden cardiac death
  • Unexplained cardiomyopathy

ประเมิน

  • Family history ≥3 generations
  • Genetic counseling
  • Gene panel testing

Family screening

ผู้ป่วยที่สงสัยหรือยืนยัน inherited cardiomyopathy

ควรตรวจ first-degree relatives

ประกอบด้วย

  • History
  • Physical examination
  • ECG
  • Echocardiography

และติดตามซ้ำเป็นระยะตามชนิดของ cardiomyopathy แม้ผลตรวจครั้งแรกปกติก็ตาม

Practical Diagnostic Algorithm

Suspected Heart Failure

         │

         ▼

History + Physical examination

         │

         ▼

Initial investigations

(ECG + CBC + Chemistry + TSH + Echo)

         │

         ▼

Determine HF phenotype

(HFrEF / HFmrEF / HFpEF)

         │

         ▼

Search for etiology

(CAD, HT, Valve, Myocarditis,

Alcohol, Genetic, Infiltrative disease)

         │

         ▼

Evaluate CAD in most newly diagnosed HF

         │

         ▼

Cause still unclear?

         │

         ▼

CMR ± Targeted blood tests

         │

         ▼

Selected patients

Endomyocardial biopsy

Genetic evaluation

Family screening

Key Points

  • Heart failure เป็น clinical syndrome ที่ต้องอาศัยการซักประวัติและตรวจร่างกายร่วมกับการตรวจเพิ่มเติม ไม่มีการตรวจใดเพียงอย่างเดียวที่ยืนยันการวินิจฉัยได้
  • ควรประเมินทั้ง NYHA functional class และ ACC/AHA stage เพื่อบอกความรุนแรงและระยะของโรค
  • Echocardiography เป็นการตรวจสำคัญที่สุด ในผู้ป่วย HF รายใหม่ เพื่อประเมิน LVEF, โครงสร้างหัวใจ, ลิ้นหัวใจ และภาวะ hemodynamic
  • ผู้ป่วย HF รายใหม่เกือบทุกรายควรได้รับการประเมินโรคหลอดเลือดหัวใจ (CAD) เนื่องจากเป็นสาเหตุที่พบบ่อยและสามารถรักษาได้
  • หากสาเหตุยังไม่ชัดเจน ควรเลือกตรวจเพิ่มเติมตามความสงสัย เช่น cardiac MRI, iron studies, HIV, autoimmune tests, SPEP/UPEP หรือ endomyocardial biopsy
  • ควรพิจารณา genetic evaluation และคัดกรองญาติสายตรง ในผู้ป่วยที่สงสัย inherited cardiomyopathy หรือไม่พบสาเหตุของ cardiomyopathy หลังการประเมินมาตรฐาน.

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)