วันศุกร์ที่ 3 กรกฎาคม พ.ศ. 2569

Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF): Clinical Manifestations & Diagnosis

Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF): Clinical Manifestations & Diagnosis

Definition

HFpEF คือ

Heart failure ที่มี LVEF ≥50% ร่วมกับอาการ/อาการแสดงของ HF และมีหลักฐานของ LV diastolic dysfunction หรือ elevated LV filling pressure

ไม่จัดเป็น HFpEF หาก HF เกิดจาก

  • Restrictive cardiomyopathy
  • Hypertrophic cardiomyopathy
  • Significant valvular disease
  • Constrictive pericarditis
  • High-output HF
  • Obstructive cardiac lesion
  • Transient LV systolic dysfunction (เช่น Takotsubo)
  • Right heart failure จากสาเหตุอื่น

แม้โรคเหล่านี้อาจพบร่วมกับ HFpEF ได้ แต่ต้องแยกการวินิจฉัยและแนวทางรักษา

Clinical manifestations

อาการเหมือน HFrEF

Symptoms

  • Dyspnea on exertion
  • Orthopnea
  • Paroxysmal nocturnal dyspnea
  • Fatigue
  • Peripheral edema
  • Exercise intolerance

Other symptoms

  • Angina (มีหรือไม่มี CAD ก็ได้)

อาการและการตรวจร่างกาย ไม่สามารถแยก HFpEF ออกจาก HFrEF ได้

เมื่อใดควรสงสัย HFpEF

สงสัยเมื่อ

  • มีอาการหรืออาการแสดงของ HF
  • LVEF ≥50% หรือยังไม่ทราบค่า EF

ปัจจัยที่เพิ่มโอกาสเป็น HFpEF

  • อายุ ≥60 ปี
  • Obesity
  • Hypertension
  • CAD
  • Atrial fibrillation
  • Diabetes
  • CKD

Initial evaluation

1. ECG

อาจพบ

  • AF
  • Previous MI
  • Ischemia
  • LVH

AF เป็นตัวบ่งชี้สำคัญมาก

  • พบในผู้ป่วย HFpEF ประมาณ 40–50%
  • ตลอดชีวิตมีโอกาสเกิด AF ประมาณ 67%
  • ผู้ป่วยที่มี AF + dyspnea + EF ปกติ มีโอกาสเป็น HFpEF เพิ่มขึ้นมากกว่า 20 เท่า

2. Echocardiography (การตรวจหลัก)

ประเมิน

จำเป็น

  • LVEF ≥50%

สนับสนุนการวินิจฉัย

  • E/e'
  • Diastolic dysfunction
  • PASP >35 mmHg
  • Left atrial enlargement
  • Concentric LV remodeling/LVH

ข้อควรจำ

Normal diastolic parameters ไม่สามารถตัด HFpEF ได้

เพราะ Echo มี sensitivity จำกัด โดยเฉพาะในระยะต้นหรือขณะพัก

3. Chest X-ray

อาจพบ

  • Cardiomegaly
  • Pulmonary edema

แต่ผู้ป่วยจำนวนมากมี CXR ปกติ

จึง ไม่สามารถใช้ตัด HFpEF ได้

Diagnostic approach

ต้องมีทั้ง 2 ข้อ

  • มีอาการหรืออาการแสดงของ HF
  • LVEF ≥50%

จากนั้นค้นหาหลักฐานของ

Elevated LV filling pressure

จาก

  • Physical examination (JVP, rales)
  • Echocardiography

หากพบหลักฐานดังกล่าว → วินิจฉัย HFpEF ได้ค่อนข้างมั่นใจ

H2FPEF Score

ใช้เมื่อ

  • มีอาการ HF
  • EF ≥50%
  • แต่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนของ elevated filling pressure

ตัวแปร

คะแนน

Heavy BMI >30

2

Hypertensive ใช้ยาลดความดัน ≥2 ชนิด

1

AF

3

Pulmonary HT PASP >35 mmHg

1

Elder อายุ >60 ปี

1

Filling pressure E/e' >9

1

รวม 0–9 คะแนน

การแปลผล

คะแนน

ความน่าจะเป็น HFpEF

0

ต่ำ (~14%)

1–5

Low–Intermediate → ต้องตรวจเพิ่ม

≥6

สูงมาก (91–99%)

Additional testing

BNP / NT-proBNP

ใช้เมื่อการวินิจฉัยยังไม่ชัดเจน

ค่าที่สนับสนุน HFpEF

สำหรับ BMI <35 kg/m²

  • BNP >150 pg/mL
  • NT-proBNP >500 pg/mL

 สำหรับ BMI > 35 ใช้ BNP > 220 pg/mL (NT-proBNP เชื่อถือได้น้อย)

อย่างไรก็ตาม

BNP ต่ำ ไม่สามารถตัด HFpEF ได้

โดยเฉพาะใน

  • Obesity
  • CKD

Gold standard

หากยังวินิจฉัยไม่ได้

→ Right heart catheterization พร้อม exercise hemodynamics

Diagnostic criteria

Rest

  • PCWP ≥15 mmHg

หรือ

Exercise

  • PCWP ≥25 mmHg

ถือเป็น Gold standard ของการวินิจฉัย HFpEF

ผู้ป่วยประมาณ 25% มี PCWP ปกติขณะพัก แต่ผิดปกติเฉพาะเวลาออกกำลังกาย

Tests ที่มีบทบาทจำกัด

  • Cardiopulmonary exercise test (CPET)
  • Exercise echocardiography

ใช้ช่วยประเมินได้ในบางราย แต่ ไม่สามารถยืนยันหรือตัด HFpEF ได้อย่างแม่นยำ

Common comorbidities

พบร่วมบ่อย

  • Hypertension
  • Obesity
  • Diabetes
  • AF
  • CKD
  • CAD
  • Dyslipidemia
  • Sleep-disordered breathing
  • Physical deconditioning

ควรประเมินและรักษาทุกราย

Differential diagnosis

Noncardiac

  • Obesity
  • Deconditioning
  • Anemia
  • COPD
  • Venous insufficiency
  • Advanced age

Cardiac

  • Restrictive cardiomyopathy
  • Hypertrophic cardiomyopathy
  • Amyloidosis
  • Hemochromatosis
  • Fabry disease
  • Significant valvular disease
  • Constrictive pericarditis
  • Pulmonary vein stenosis
  • High-output HF
  • Stress (Takotsubo) cardiomyopathy
  • Right ventricular infarction
  • Pulmonary arterial hypertension

Practical Diagnostic Algorithm

Dyspnea / Edema / Fatigue

        │

        ▼

LVEF ≥50% ?

        │

        ├── No → Evaluate HFrEF

        │

        ▼

Exclude other causes

(Valve, HCM, RCM, Pericardium,

High-output HF, Lung disease)

        │

        ▼

Evidence of elevated filling pressure?

(JVP, PASP, E/e', LA enlargement)

        │

     ┌──┴──┐

     │     │

   Yes     No

     │     │

HFpEF   Calculate H2FPEF score

             │

     ┌───────┴────────┐

     │                │

   ≥6 points       1–5 points

     │                │

 HFpEF likely   BNP / NT-proBNP

                     │

          Still uncertain?

                     │

                     ▼

      Right heart catheterization

     (Exercise PCWP = Gold standard)

Key Points

  • HFpEF = HF symptoms + LVEF ≥50% + หลักฐานของ elevated LV filling pressure หรือ diastolic dysfunction
  • อาการทางคลินิก แทบแยกจาก HFrEF ไม่ได้ จึงต้องอาศัยการประเมินด้วย echocardiography และการตรวจเพิ่มเติม
  • Echocardiography เป็นการตรวจหลัก แต่ ผล diastolic function ปกติไม่สามารถตัด HFpEF ได้ เนื่องจากความไวจำกัด
  • H2FPEF score เป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์เมื่อการวินิจฉัยยังไม่ชัดเจน โดยใช้ข้อมูล 6 ตัวแปร ได้แก่ BMI, การรักษาความดันโลหิต, AF, PASP, อายุ และ E/e'
  • BNP/NT-proBNP สูงช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย แต่ค่าต่ำไม่สามารถตัดโรคได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคอ้วนหรือ CKD
  • Right heart catheterization ร่วมกับ exercise hemodynamics เป็น gold standard โดยวินิจฉัยได้เมื่อ PCWP ≥15 mmHg ขณะพัก หรือ ≥25 mmHg ระหว่างออกกำลังกาย
  • ต้องแยกโรคอื่นที่ทำให้เกิด HF ร่วมกับ LVEF ≥50% เช่น restrictive cardiomyopathy, hypertrophic cardiomyopathy, valvular disease, constrictive pericarditis และ high-output heart failure ก่อนสรุปว่าเป็น HFpEF.

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)