High-Output Heart Failure (HOHF): Cause, Pathophysiology
ภาวะหัวใจล้มเหลวที่มี cardiac output
สูงผิดปกติ ร่วมกับ systemic
vascular resistance (SVR) ต่ำ ซึ่งพบไม่บ่อย
แต่ควรนึกถึงเมื่อผู้ป่วยมีอาการ HF ร่วมกับ warm
extremities และมีโรคที่ทำให้เกิด vasodilation หรือ arteriovenous shunt
Definition
High-output HF คือภาวะที่
- Cardiac
output สูงกว่าที่ร่างกายต้องการ
- SVR
ต่ำ
- เกิดอาการและอาการแสดงของ HF แม้หัวใจจะสูบฉีดเลือดได้มาก
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี
- High
cardiac output
- Low
SVR
- Elevated
filling pressure
- Volume
overload
Epidemiology
พบไม่บ่อย
สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่
1.
Obesity
2.
Liver cirrhosis
3.
Arteriovenous shunt
4.
Chronic lung disease
5.
Myeloproliferative disorders
6.
Sepsis
7.
Hyperthyroidism
Pathophysiology
กลไกหลัก
Peripheral vasodilation หรือ AV shunt
↓
SVR ลดลง
↓
Effective arterial blood volume ลดลง
↓
Sympathetic + RAAS + ADH activation
↓
Na⁺ และน้ำคั่ง
↓
Volume overload
↓
Cardiac remodeling
↓
Heart failure
Neurohormonal activation
กระตุ้น
- Sympathetic
nervous system
- RAAS
- Vasopressin
ส่งผลให้
- Renal
vasoconstriction
- GFR ลดลง
- Salt
retention
- Water
retention
Important concept
High-output state เพียงอย่างเดียวมักไม่ทำให้เกิด
HF
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี
- HFpEF
- HFrEF
- Diastolic
dysfunction
- Cardiomyopathy
อยู่ก่อนแล้ว
High-output จึงเป็นตัวกระตุ้นให้เกิด HF
Causes
1. Peripheral vasodilation / AV shunt
Obesity
- สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
- Vasodilation
- Plasma
volume เพิ่ม
- Ventricular
remodeling
Arteriovenous fistula (AVF)
กลไก
Artery →
Vein
↓
Bypass capillary
↓
SVR ลด
↓
CO เพิ่ม
พบใน
- Hemodialysis
AV fistula
- Trauma
- Post
procedure
- Renal
AVF
- Aortocaval
fistula
Qa/CO >0.3 เพิ่มความเสี่ยง HOHF
Congenital AV malformation
เช่น
- Giant
hemangioma
- Hepatic
hemangioma
- Hereditary
hemorrhagic telangiectasia (HHT)
Cirrhosis
กลไก
- Splanchnic
vasodilation
- Intrahepatic
AV shunt
- Hyperdynamic
circulation
Erythroderma
Cutaneous vasodilation
↓
High-output HF
Carcinoid syndrome
อาจเกิด
High-output HF
นอกเหนือจาก carcinoid heart disease
2. Hypermetabolic states
Hyperthyroidism
กลไก
- เพิ่ม metabolism
- Positive
chronotropy
- Positive
inotropy
- Vasodilation
อาจเกิด
- AF
- Tachycardia-induced
cardiomyopathy
- Reversible
pulmonary hypertension
- Reversible
RV failure
Myeloproliferative disorders
เช่น
- Myelofibrosis
- Polycythemia
vera
- Leukemia
Acromegaly
เกิด
- LV
hypertrophy
- Chamber
dilation
- High
cardiac index
Mitochondrial disease
ร่วมกับ
- Lactic
acidosis
- Cardiomyopathy
3. Myocardial + vascular effects
Sepsis
กลไก
Inflammatory cytokines
↓
NO
↓
Systemic vasodilation
ร่วมกับ
- LV
dysfunction
- RV
dysfunction
Beriberi
เกิดจาก
Vitamin B1 deficiency
ระยะแรก
High-output HF
ระยะท้าย
Low-output HF
ร่วมกับ
- Lactic
acidosis
- Myocardial
dysfunction
Anagrelide
อาจทำให้
- Vasodilation
- Positive
inotropy
- Cardiomyopathy
4. Anemia
โดยทั่วไป
Hb >5–7 g/dL
ไม่ทำให้ HF ในคนหัวใจปกติ
HF มักเกิดเมื่อ
- Hb
<5 g/dL
หรือ
มีโรคหัวใจเดิมร่วมด้วย
กลไก
- Viscosity
ลด
- Vasodilation
- Stroke
volume เพิ่ม
- LV
volume overload
5. Chronic lung disease
เช่น
- COPD
- Chronic
hypoxia
อาจเกิด
- High-output
HF
- Isolated
right HF
Physiologic high-output states
ภาวะที่เพิ่ม cardiac output ชั่วคราว
- Exercise
- Fever
- Hot
climate
- Emotional
stress
- Pregnancy
โดยเฉพาะ pregnancy
Cardiac output เพิ่มประมาณ 30–50%
จาก baseline และอาจกระตุ้น HF ในผู้ที่มีโรคหัวใจหรือ AV shunt เดิม
Role of underlying heart disease
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีโรคหัวใจร่วม เช่น
- HFpEF
- HFrEF
- Functional
TR
- Fontan
circulation
- LV
hypertrophy
ดังนั้นเมื่อพบ HOHF
ต้องค้นหาโรคหัวใจพื้นฐานเสมอ
Prognosis
ขึ้นกับ
- สาเหตุ
- โรคหัวใจร่วม
- โรคร่วมอื่น ๆ
โดยรวม
- Mortality
สูงกว่าคนปกติ
- In-hospital
mortality ใกล้เคียง HFrEF
Differential diagnosis
ควรแยกจาก
- HFrEF
- HFpEF
- Septic
shock
- Hyperthyroidism
- Severe
anemia
- Cirrhosis
- Pulmonary
AV malformation
- Dialysis
AV fistula
- Pregnancy-related
HF
Pearls
- High-output
HF เป็นภาวะที่มี CO สูง แต่ยังเกิด HF
ได้ เพราะ SVR ต่ำและมี neurohormonal activation ทำให้เกิด
volume overload
- อย่าคิดว่า CO สูงแล้วจะตัด HF ออก ผู้ป่วย HOHF มักมีอาการคั่งน้ำและ
filling pressure สูงเช่นเดียวกับ HF ชนิดอื่น
- Obesity,
cirrhosis และ AV fistula เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ของ HOHF
- Hyperthyroidism,
beriberi และ sepsis เป็นสาเหตุที่รักษาได้
หากวินิจฉัยเร็วอาจทำให้ภาวะหัวใจล้มเหลวกลับเป็นปกติ
- Hemodialysis
AV fistula ที่มี Qa/CO >0.3 ควรสงสัยว่าเป็นสาเหตุของ
HOHF
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีโรคหัวใจพื้นฐานร่วมอยู่แล้ว ดังนั้นเมื่อวินิจฉัย HOHF ควรค้นหา HFrEF,
HFpEF, valvular disease หรือ cardiomyopathy ร่วมเสมอ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น