Right Heart Failure: Causes and Management
หลักการสำคัญ
RHF ไม่ใช่โรค แต่เป็น clinical
syndrome
ดังนั้น
การรักษาที่สำคัญที่สุดคือการหาสาเหตุและรักษาสาเหตุนั้น
พร้อมกับ
- Optimize
preload
- ลด RV afterload
- เพิ่ม RV contractility (เมื่อจำเป็น)
- รักษา arrhythmia
- รักษาภาวะ hypoxemia
Evaluation of the cause
Acute RHF
ควรนึกถึง
1. Acute pulmonary embolism (PE)
อาการ
- Acute
dyspnea
- Pleuritic
chest pain
- Cough
- Pulmonary
hypertension
เป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุดของ acute RV
pressure overload
2. ARDS
ทำให้
Hypoxic pulmonary vasoconstriction
↓
Pulmonary hypertension
↓
RHF
3. Right ventricular myocardial infarction (RVMI)
Classic triad
- Hypotension
- JVP สูง
- Clear
lungs
ECG + Troponin + Echo ช่วยวินิจฉัย
PCI เป็นการรักษาหลัก
4. Myocarditis
อาจมี
- HF
- Cardiogenic
shock
- RV
dysfunction เด่น
5. High-output HF
เช่น
- AV
fistula
- Sepsis
RHC ช่วยยืนยัน diagnosis
6. RHF หลัง LVAD
กลไก
- Venous
return เพิ่ม
- Septal
shift
- RV
mechanics แย่ลง
ประเมินด้วย
- Echo
- Right
heart catheterization
7. Cardiac tamponade
คิดถึงเมื่อ
- Acute
dyspnea
- Shock
- Pericardial
effusion
Echo เป็นการตรวจหลัก
Chronic RHF
สาเหตุสำคัญ
Pulmonary hypertension
ทุกกลุ่มสามารถทำให้ RHF ได้
ได้แก่
- Group
1 PAH
- Group
2 Left HF
- Group
3 Lung disease
- Group
4 CTEPH
- Group
5 Miscellaneous
Left heart disease (Group 2 PH)
พบบ่อยที่สุด
ได้แก่
- HFrEF
- HFmrEF
- HFpEF
- Mitral
disease
- Aortic
valve disease
Lung disease (Group 3)
เช่น
- COPD
- ILD
- OSA
- Hypoxia
Congenital heart disease
เช่น
- ASD
- TOF
- Fontan
- Eisenmenger
syndrome
Right-sided valve disease
เช่น
- TR
- TS
- PR
- PS
- Ebstein
anomaly
- Device-induced
TR
Cardiomyopathy
เช่น
- Dilated
CM
- Restrictive
CM
- ARVC
Constrictive pericarditis
ควรสงสัยในผู้มี
- Prior
cardiac surgery
- Radiation
- Chronic
pericarditis
General management
1. Oxygen
ให้เมื่อ
SpO₂ <90%
ช่วยลด
Hypoxic pulmonary vasoconstriction
2. Sodium and fluid restriction
แนะนำทั่วไป
- Sodium
<3 g/day
- Fluid
1.5–2 L/day
พร้อมติดตาม
- Weight
- Symptoms
- Edema
Volume management
หาก volume overload
รักษาด้วย
Diuretics
เป็น cornerstone
โดยเฉพาะ
- RHF จาก left HF
- TR
- PR
ข้อควรทราบ
- มักต้องใช้ IV
- อาจต้องใช้ขนาดสูง เพราะ gut edema ทำให้ดูดซึมยาก
- Ultrafiltration
พิจารณาเมื่อดื้อ diuretic
ระวัง volume depletion
ไม่ควร diuresis มากเกินไปใน
- Acute
PE
- Cardiac
tamponade
- RVMI
- Congenital
PH
เพราะ RV preload ลดลงจะทำให้
cardiac output ลดลงอย่างมาก
เมื่อควรให้ IV fluid
ให้เป็น
Small fluid challenge
เช่น
200–300 mL NS
แล้ว reassess
เหมาะใน
Acute PE + hypotension
รวมไม่เกิน
500–1000 mL
Cardiac tamponade
ใช้ชั่วคราวก่อน drainage
RVMI
เมื่อ
- Low
output
- No
pulmonary edema
- Low/normal
JVP
Arrhythmia
รักษาตามมาตรฐาน
- Rate/rhythm
control
- Cardioversion
- ICD ตามข้อบ่งชี้
เพราะ arrhythmia ทำให้ RHF
แย่ลงมาก
Activity
หลีกเลี่ยง competitive sports
ในผู้ป่วยที่มี
- Symptomatic
HF
- Active
myocarditis
- Pericarditis
- Constrictive
pericarditis
Specific therapy
Acute PE
- Anticoagulation
- Thrombolysis
- Thrombectomy
(unstable)
RVMI
- PCI
- Standard
MI treatment
- Optimize
preload
Myocarditis
บางชนิด
เช่น
- Giant
cell myocarditis
- Eosinophilic
myocarditis
→
Immunosuppression
Cardiac tamponade
Definitive treatment
→
Pericardiocentesis หรือ surgery
RHF หลัง LVAD
- Optimize
LVAD setting
- Inotrope
- RV
support
- ECMO หากจำเป็น
Chronic RHF
HFrEF
ให้
Guideline-directed medical therapy (GDMT)
ตามมาตรฐาน
- ARNI/ACEI/ARB
- Beta-blocker
- MRA
- SGLT2
inhibitor
- Device
therapy ตามข้อบ่งชี้
Pulmonary arterial hypertension
ใช้
Pulmonary vasodilators
เฉพาะข้อบ่งชี้
โดยเฉพาะ
Group 1 PAH
CTEPH
- Anticoagulation
- Refer
pulmonary thromboendarterectomy
Valve disease
Symptomatic severe
→
Surgery / Percutaneous intervention
Constrictive pericarditis
Early disease
→ NSAID
+ Colchicine
Late disease
→
Pericardiectomy
Refractory RHF
Persistent congestion
- เพิ่มขนาด diuretic
- Combination
diuretics
- Ultrafiltration
- Hemodialysis/Hemofiltration
Low cardiac output
ใช้
IV inotropes
เป็น bridge ไปสู่ definitive
treatment
เช่น
- Revascularization
- Valve
intervention
- PH
therapy
Digoxin
ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุน การใช้ใน isolated RHF
ไม่พบว่าช่วย
- NYHA
class
- Exercise
capacity
- RV
EF
Mechanical circulatory support
ข้อบ่งชี้
Refractory severe RHF
เช่น
- RVAD
- ECMO
- Durable
MCS
Heart transplantation
พิจารณาเมื่อ
End-stage HF
หรือ
Heart-lung transplantation
ในรายเหมาะสม
Palliative care
ควรเริ่มตั้งแต่ระยะที่มี
- NYHA
IV
- Progressive
frailty
- กำลังพิจารณา MCS/Transplant
- เน้นคุณภาพชีวิตมากกว่าการยืดชีวิต
ครอบคลุม
- Symptom
control
- Goals
of care
- Advance
care planning
Prognosis
การมี
- RHF
- หรือ RV dysfunction
ถือเป็น หนึ่งในตัวพยากรณ์โรคที่แย่ที่สุด
ของผู้ป่วย
- HFrEF
- HFpEF
- Pulmonary
hypertension
ไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม
Pearls
- รักษาสาเหตุเป็นหัวใจสำคัญ ของ RHF มากกว่าการรักษาตัว RHF เอง
- Diuretics
เป็นยาหลักในผู้ป่วยที่มี volume overload แต่ต้องระวังไม่ให้ preload ลดมากเกินไปในภาวะที่
RV พึ่งพา preload เช่น acute
PE, RVMI และ cardiac tamponade
- RHF
จาก left HF ควรรักษา left HF ตามแนวทาง GDMT เพราะการลด left-sided
filling pressure จะช่วยลด RV afterload และ
pulmonary artery pressure
- Pulmonary
vasodilators ใช้เฉพาะในข้อบ่งชี้ โดยเฉพาะผู้ป่วย
group 1 pulmonary arterial hypertension ไม่ใช่ยาสำหรับ
RHF ทุกสาเหตุ
- Isolated
RHF ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนการใช้ digoxin เป็นประจำ
- ผู้ป่วย RHF ระยะท้ายควรพิจารณา MCS หรือ heart transplantation และควรบูรณาการการดูแลแบบประคับประคองตั้งแต่ระยะที่โรคเริ่มรุนแรง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น