Right Heart Failure (RHF): Clinical, Diagnosis
Definition
Right heart failure (RHF) คือ clinical
syndrome ที่เกิดจากความผิดปกติของ
- Right
ventricle (RV)
- Tricuspid
valve
- Right
atrium
- Pericardium
ทำให้หัวใจขวาไม่สามารถส่งเลือดผ่านปอดได้เพียงพอ
โดยต้องใช้ central venous pressure (CVP) สูงผิดปกติ
RV dysfunction ≠ RHF
- RV
dysfunction อาจไม่มีอาการ
- RHF อาจเกิดจากโรคของ tricuspid valve หรือ pericardium
โดยที่ RV contractility ยังไม่เสียมาก
Etiology
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
Left-sided heart failure
ได้แก่
- HFpEF
- HFrEF
สาเหตุอื่น
- Pulmonary
hypertension
- Congenital
heart disease
- Tricuspid
valve disease
- Pericardial
disease
- Acute
pulmonary embolism
- RV
infarction
Risk factors
พบร่วมกับ
- Pulmonary
hypertension
- CAD
- Obesity
- Diabetes
- CKD
- COPD
- Sleep
apnea
- Atrial
fibrillation
- Male
sex
Pathophysiology
1. RV มี afterload sensitivity สูง
RV ถูกออกแบบให้ทำงานใน
- Low
resistance
- Low
pressure pulmonary circulation
ดังนั้น
PA pressure เพิ่มเพียงเล็กน้อย
→ RV
function ลดลงมาก
เช่น
Acute PE →
RV shock ได้รวดเร็ว
2. Chronic pressure overload
ลำดับการเกิดโรค
Pulmonary hypertension
↓
RV hypertrophy
↓
RV dilation
↓
RV systolic dysfunction
↓
Functional tricuspid regurgitation
↓
RA enlargement
↓
Atrial fibrillation
↓
RHF แย่ลงเรื่อย ๆ (vicious cycle)
3. Ventricular interdependence
RV ขยายมาก
↓
Interventricular septum shift ไปทางซ้าย
↓
LV filling ลดลง
↓
Cardiac output ลดลง
↓
Hypotension และ exercise intolerance
4. Venous congestion
RV failure
↓
CVP สูง
↓
- Peripheral
edema
- Ascites
- Hepatomegaly
- Congestive
hepatopathy
- Cardiorenal
syndrome
- Gut
edema
- Sodium/water
retention
Clinical manifestations
Symptoms
พบบ่อย
- Dyspnea
- Fatigue
- Exercise
intolerance
อาการจาก systemic venous congestion
- Abdominal
distension
- Early
satiety
- Anorexia
- RUQ
discomfort
- Ascites
อาจมี
- Chest
discomfort
- Orthopnea
- PND
(ถ้ามี biventricular HF)
Physical examination
Venous congestion
- Elevated
JVP
- Prominent
V wave
- Positive
Kussmaul sign
Peripheral congestion
- Bilateral
pitting edema
- Ascites
- Hepatomegaly
Cardiac findings
- RV
heave
- Loud
P2
- Holosystolic
murmur ของ TR
อาจพบ
Cachexia แม้น้ำหนักไม่ลดจาก fluid
retention
Initial investigations
ควรตรวจ
Laboratory
- CBC
- Electrolytes
- BUN
/ Cr
- LFT
- BNP
/ NT-proBNP
Imaging
- ECG
- Chest
X-ray
Laboratory findings
Kidney
มักพบ
- CKD
- BUN สูงเด่นกว่า Creatinine
สะท้อน renal venous congestion
Liver
Congestive hepatopathy
อาจพบ
- ↑ Bilirubin
- ↑ AST/ALT
- ↑ ALP (เรื้อรัง)
- Hypoalbuminemia
- PT
prolongation
ECG
อาจพบ
- AF
- RV
strain
- T
inversion V1–V4
BNP
ช่วยยืนยัน HF
แต่
ไม่สามารถแยก RHF กับ LHF
ได้
Chest X-ray
อาจพบ
- Enlarged
right heart border
- Pulmonary
congestion หากมี left HF ร่วม
Diagnosis
ควรสงสัย RHF เมื่อ
ผู้ป่วยมี
- JVP สูง
- Edema
- Ascites
- Hepatomegaly
ร่วมกับ
- Pulmonary
hypertension
- Left
HF
- Congenital
heart disease
- Tricuspid
disease
Hemodynamic definition
Clinical RHF
ต้องมี
- CVP
>10 mmHg
ร่วมกับ
- Right
heart dysfunction
หรือ - Pericardial
disease
ถ้ามี
- Cardiac
index <2.2 L/min/m²
หรือ
- Stroke
volume index <38 mL/m²
ถือเป็น
Decompensated RHF
Echocardiography
เป็น
First-line imaging
ประเมิน
- RV
size
- RV
systolic function
- RA
size
- IVC
size/collapse
- TR
severity
- Pulmonary
artery pressure
รวมทั้งดู
Left heart ด้วยเสมอ
Additional imaging
Cardiac MRI
Gold standard สำหรับ
- RV
volume
- RV EF
- RV
mass
รวมทั้ง
- Scar
- Fibrosis
- Myocarditis
Cardiac CT
ใช้เมื่อ
- MRI
contraindication
- Suspected
PE
Right heart catheterization
Gold standard
วัดโดยตรง
- CVP
- PA
pressure
- PVR
- Cardiac
output
- Filling
pressures
ใช้เมื่อ
ผลตรวจจะเปลี่ยนการรักษา หรือ noninvasive
imaging ไม่เพียงพอ
Differential diagnosis
ควรแยกจาก
Venous obstruction
เช่น
- SVC
syndrome
- IVC
obstruction
Bilateral edema
- Nephrotic
syndrome
- Bilateral
DVT
- Calcium
channel blocker
Ascites
- Cirrhosis
- Malignancy
- TB
Congestive hepatopathy
→
Ascitic protein >2.5 g/dL
Liver disease
- Viral
hepatitis
- Hemochromatosis
Pearls
- สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ RHF คือ Left-sided
heart failure
- RV
มีความไวต่อ afterload มากกว่า LV
จึงเกิด acute failure ได้ง่ายเมื่อ pulmonary
artery pressure เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว (เช่น acute PE)
- Systemic
venous congestion เป็นลักษณะเด่นของ RHF ได้แก่ JVP สูง, hepatomegaly, ascites และ bilateral leg edema
- Echocardiography
เป็นการตรวจแรกที่สำคัญที่สุด ส่วน Right
heart catheterization เป็น gold standard สำหรับยืนยันภาวะ RHF และประเมิน hemodynamics
- BNP
สูงช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย HF แต่ไม่สามารถแยก
RHF ออกจาก left-sided HF ได้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น