Heart Failure in Children: Management
ครอบคลุมแนวทางรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในเด็ก (Pediatric
Heart Failure) โดยเน้นการรักษา chronic HF, acute
decompensated HF และข้อบ่งชี้ในการปลูกถ่ายหัวใจ
เป้าหมายการรักษา
1.
ลดอาการ
2.
เพิ่มคุณภาพชีวิต
3.
ลดการนอนโรงพยาบาล
4.
ชะลอ ventricular remodeling
5.
เพิ่ม survival
General management
1. Correct reversible causes
ค้นหาและรักษาปัจจัยที่ทำให้ HF แย่ลง
- Iron
deficiency ± anemia
- Hypertension
- CKD
- Obesity
- Malnutrition
- Asthma
/ OSA
- Thyroid
disease
- Adrenal
insufficiency
Iron deficiency ควรรักษาแม้ไม่มี anemia
- Outpatient
→ เริ่ม oral
iron
- Admit → IV iron มักเหมาะกว่า
2. Nutritional support
เด็ก HF มี metabolic
demand สูง
ควร
- ประเมิน growth ทุกครั้ง
- ต้องการพลังงานได้ >120 kcal/kg/day
- พิจารณา NG tube / gastrostomy หากกินไม่ได้
- จำกัดเกลือและน้ำใน severe HF
3. Exercise
ไม่ควรงดกิจกรรมทั้งหมด
แนะนำ
- individualized
exercise
- cardiopulmonary
exercise testing หากทำได้
- cardiac
rehabilitation ในรายเหมาะสม
HF จาก Congenital Heart Disease
หากเกิดจาก
- VSD
- PDA
- ASD
- AV
canal
- Aortic
stenosis
- Pulmonary
stenosis
- Coarctation
Definitive treatment คือ repair หรือ catheter intervention
ยารักษา HF ใช้เพียง
- stabilize
- bridge
ไปสู่การผ่าตัด
Stage-based management
Stage A
เสี่ยงแต่ยังไม่มี HF
→ รักษาปัจจัยเสี่ยง
ไม่จำเป็นต้องให้ยา HF
Stage B
LV dysfunction แต่ไม่มีอาการ
ให้
- ACE
inhibitor
ถ้าแพ้
→ ARB
พิจารณา beta-blocker ได้บางราย
Stage C
Symptomatic HF
แนวทาง stepwise
Step 1
- ACE
inhibitor (หรือ ARB)
- Mineralocorticoid
receptor antagonist (MRA)
Step 2
หากมี congestion
→ Oral
diuretic
Step 3
Stable หลายสัปดาห์
→ เพิ่ม
- Carvedilol
หรือ - Metoprolol
Step 4
ยังมีอาการ
→
Digoxin
Step 5
EF ไม่ดีขึ้น
→ พิจารณา
- Sacubitril/Valsartan
(ARNI)
หรือ
- SGLT2
inhibitor
Referral
หาก
- severe
limitation
- growth
failure
- refractory
arrhythmia
- restrictive
CM
→ ส่ง Pediatric transplant center เร็ว
Stage D
Advanced HF
รักษาใน ICU
ประกอบด้วย
- IV
diuretics
- Inotropes
- Ventilation
- Mechanical
circulatory support
- Heart
transplantation
Pharmacologic therapy
1. Diuretics
ใช้ลด congestion
First-line
Loop diuretics
- Furosemide
- Bumetanide
- Torsemide
Monitor
- Na
- K
- Cl
- Cr
ภาวะแทรกซ้อน
- Hypokalemia
- Hyponatremia
- Metabolic
alkalosis
- AKI
- Ototoxicity
- Nephrocalcinosis
(high-dose IV)
Thiazide
ใช้ร่วมกับ loop หากดื้อยา
เช่น
- Hydrochlorothiazide
- Chlorothiazide
- Metolazone
2. ACE inhibitor
First-line
ประโยชน์
- ลด afterload
- ลด remodeling
- เพิ่ม survival (ข้อมูลจากผู้ใหญ่)
Monitor
- BP
- Creatinine
- Potassium
3. ARB
ใช้เมื่อ
ACEI intolerance
เช่น
- cough
- angioedema
4. Sacubitril/Valsartan (ARNI)
พิจารณาเมื่อ
- EF ยังไม่ดี
- BP รับได้
- ได้ standard HF therapy แล้ว
ข้อควรทราบ
- Pediatric
trial (PANORAMA-HF) ไม่เหนือกว่า enalapril อย่างชัดเจน
- Approved
ในเด็ก ≥1 ปี
- ระวัง hypotension และ hyperkalemia
5. Mineralocorticoid receptor antagonist
เช่น
- Spironolactone
- Eplerenone
ประโยชน์
- ลด remodeling
- ลด fibrosis
- Potassium
sparing
ระวัง
- Hyperkalemia
- Gynecomastia
(spironolactone)
6. Beta-blockers
ใช้เมื่อ
เด็ก stable แล้ว
ยาที่ใช้
- Carvedilol
- Metoprolol
หลักการ
- เริ่ม low dose
- เพิ่มทุก 2 สัปดาห์
หยุดเมื่อ
Acute decompensated HF
ผลข้างเคียง
- Bradycardia
- Hypotension
- Fatigue
- Bronchospasm
- Hypoglycemia
7. Digoxin
บทบาท
Symptom control
ใช้เมื่อ
ยังมีอาการแม้ได้
- ACEI
- Diuretic
- Beta-blocker
Target trough
0.5–0.9 ng/mL
ไม่ช่วยลด mortality แต่ลด
hospitalization
8. SGLT2 inhibitors
เช่น
- Dapagliflozin
- Empagliflozin
ข้อมูลในเด็กยังน้อย
ยังไม่ approved สำหรับ pediatric
HF
อาจช่วย
- BNP
- EF
ระวัง
UTI
9. Ivabradine
ข้อบ่งใช้
Persistent sinus tachycardia
แม้ได้
- Beta
blocker
หรือ - ใช้ beta blocker ไม่ได้
Approved
เด็ก ≥6 เดือน
ห้ามใช้
- Acute
HF
- Hypotension
- Heart
block
- Pacemaker
dependent
ผลข้างเคียง
Bradycardia
Device therapy
Pacemaker
ใช้ใน
- Sinus
node dysfunction
- Complete
heart block
CRT
พิจารณาเมื่อ
- EF
<35%
- LBBB
- Stage
C/D
ICD
ใช้เมื่อ
เสี่ยง sudden cardiac death
เช่น
- Cardiomyopathy
- Ventricular
arrhythmia
- Long
QT
- Brugada
- ARVC
- HCM
Acute decompensated HF (Stage D)
Initial priorities
1.
ABC
2.
Correct perfusion
3.
Identify cause
หากมี shock
รักษาทันที ไม่ต้องรอ diagnosis
Drug therapy
IV Loop diuretics
Cornerstone
→ IV
furosemide
Inotropes
Dopamine
Preferred catecholamine
โดยเฉพาะร่วมกับ
Milrinone
Dobutamine
ช่วยลด afterload
Epinephrine
ใช้เมื่อ
- refractory
hypotension
- severe
shock
Milrinone
Preferred inotrope ในหลายศูนย์
ข้อดี
- ↑ Contractility
- ↓ Afterload
- O₂
consumption ไม่เพิ่มมาก
เริ่ม
0.25 mcg/kg/min
ไม่ให้ loading dose
ระวัง hypotension
Respiratory support
เริ่มจาก
- HFNC
- CPAP
- BiPAP
หากไม่พอ
→
Intubation + Mechanical ventilation
Mechanical circulatory support
ECMO
เหมาะใน
- Acute
myocarditis
- Cardiac
arrest
- Cardiogenic
shock
Bridge to
- Recovery
- VAD
- Heart
transplant
Ventricular assist device (VAD)
Bridge to transplant
ภาวะแทรกซ้อน
- Stroke
- Bleeding
- Infection
Heart transplantation
ควร refer เร็วเมื่อ
- Stage
D
- Refractory
HF
- Restrictive
CM
- Growth
failure
- Intractable
arrhythmia
ปัจจุบัน
3-year survival หลัง transplant ≈93%
Prevention of complications
Thromboembolism
Moderate LV dysfunction
→
Aspirin อาจพิจารณา
Severe LV dysfunction
→
Anticoagulation
เช่น
- DOAC
- Warfarin
- LMWH
Arrhythmia
รักษาตามข้อบ่งชี้
- Cardioversion
- Antiarrhythmic
drugs
- Catheter
ablation
ไม่ควรให้ antiarrhythmic prophylaxis เป็น routine
Long-term follow-up
ควรติดตาม
- Growth
- Weight
- HF
symptoms
- Vaccination
(Influenza, Pneumococcal, COVID-19, RSV ตามข้อบ่งชี้)
- Exercise
- Respiratory
infections
- Endocarditis
prophylaxis (เฉพาะข้อบ่งชี้)
- Perioperative
planning
- Air
travel (หลีกเลี่ยงหาก unstable HF)
Pearls
- รักษาสาเหตุเป็นหัวใจสำคัญ โดยเฉพาะ CHD
ที่แก้ไขได้
- ACE
inhibitor เป็น first-line สำหรับ Stage
B–C pediatric HFrEF
- Stage
C: ACEI/ARB + MRA →
Diuretic →
Beta-blocker → Digoxin
→ พิจารณา
ARNI หรือ SGLT2 inhibitor
- Milrinone
เป็น inotrope ที่นิยมที่สุด ใน acute decompensated pediatric HF เพราะเพิ่ม
contractility พร้อมลด afterload
- ECMO
เหมาะเป็น bridge to recovery (เช่น myocarditis)
ส่วน VAD เหมาะเป็น bridge to
transplant
- ควรส่งต่อศูนย์ปลูกถ่ายหัวใจตั้งแต่ระยะที่ยังไม่เข้าสู่ end-stage
หากมีข้อบ่งชี้ เช่น growth failure, refractory
arrhythmia หรือ restrictive cardiomyopathy
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น