Hyponatremia: Exercise-Associated (EAH)
Definition
EAH = Serum Na <135 mEq/L
เกิด
ระหว่างหรือภายใน 24 ชั่วโมง
หลังออกกำลังกายต่อเนื่องเป็นเวลานาน
เช่น
- Marathon
- Triathlon
- Ultramarathon
- Military
training
- Hiking
- Rowing
- Rugby
- Football
Pathophysiology
กลไกหลัก
ดื่มน้ำมากเกินไป
ADH ไม่ถูก suppress
↓
Water retention
↓
Dilutional hyponatremia
ทำไม ADH ยังสูง?
เกิดจาก non-osmotic stimuli
- Exercise
- Pain
- Nausea
- Vomiting
- Emotional
stress
- Hypoglycemia
- IL-6 จากกล้ามเนื้อ
- Volume
depletion บางราย
จึงมีลักษณะคล้าย
SIAD
Sweat sodium loss มีบทบาทหรือไม่?
มีบ้าง
แต่
ไม่ใช่กลไกหลัก
เพราะ
เหงื่อเป็น hypotonic
↓
การเสียเหงื่อเพียงอย่างเดียว
ควรทำให้
Na สูงขึ้น
มากกว่าลดลง
Sweat sodium loss
จะมีผล
เฉพาะเมื่อ
↓
Hypovolemia
↓
ADH สูง
↓
ขับ free water ไม่ได้
Risk factors
สำคัญที่สุด
✅ ดื่มน้ำมากเกินไป
ปัจจัยอื่น
- Race
>4 ชั่วโมง
- Ultramarathon
- Slow
runner
- BMI ต่ำ
- NSAIDs
- Endurance
event
- Team
sports
- Heat
exposure
- Non-acclimatized
athlete
Sports drink ป้องกันได้หรือไม่?
ไม่ได้
เพราะ
Sports drink
ยังเป็น
Hypotonic
เมื่อเทียบกับ plasma
เช่น
Gatorade
Na+K
≈23 mEq/L
ขณะที่ plasma
≈145 mEq/L
Clinical manifestations
Mild
- Headache
- Weakness
- Dizziness
- Nausea
- Vomiting
- Bloating
Moderate
- Lethargy
- Confusion
- Difficulty
concentrating
Severe
- Seizure
- Coma
- Cerebral
edema
- Noncardiogenic
pulmonary edema
- Death
Warning signs
Headache
Vomiting
Confusion
↓
นึกถึง
Hyponatremic encephalopathy
Important differential
Collapsed athlete
ไม่ได้แปลว่า
Hyponatremia
เสมอไป
ในความเป็นจริง
Hypernatremia พบได้บ่อยกว่า
ดังนั้น
ควรวัด
Serum Na
ก่อนให้การรักษา
หากผู้ป่วยไม่มีอาการทางระบบประสาทรุนแรง
Diagnosis
วินิจฉัยโดย
Serum/Plasma Na
งานแข่งขัน endurance
ควรมี
Point-of-care Na measurement
Treatment
Mild
- จำกัดน้ำ
- Observe
- รอ spontaneous water diuresis
อาจให้
Hypertonic broth
หากรับประทานได้
Moderate symptoms
เมื่อยืนยันว่า
Hyponatremia
↓
พิจารณา
3% NaCl
โดยเฉพาะถ้าอาการกำลังแย่ลง
Severe symptoms
เช่น
- Seizure
- Confusion
- Coma
↓
ให้ทันที
3% NaCl 100 mL IV over 10 นาที
หากอาการยังไม่ดีขึ้น
และยืนยันว่ามี hyponatremia
สามารถให้ซ้ำ
ทุก 10 นาที
รวมได้
สูงสุด 3 boluses
โดยทั่วไป
Na เพิ่มเพียง
2–3 mEq/L
ก็ช่วยลด cerebral edema
ได้มาก
หยุด Hypertonic saline
เมื่อ
Neurologic symptoms ดีขึ้น
หรือ
Na เพิ่ม
ประมาณ
3–7 mEq/L
ห้ามให้
❌ Hypotonic fluid
❌ Isotonic saline
ในผู้ป่วย
Euvolemic EAH
เพราะ
ADH ยังสูง
↓
ขับ free water ไม่ได้
↓
Na อาจลดลงอีก
ข้อยกเว้น
ให้
Normal saline
เฉพาะรายที่มี
Hypovolemic EAH
ร่วมกับ
Volume depletion
จริง
Rate of correction
EAH
เป็น
Acute hyponatremia
จึง
มีความเสี่ยง
ODS
ต่ำมาก
ยังไม่มีรายงาน
ODS
จากการรักษา EAH
แม้ Na เพิ่มเร็ว
10–13 mEq/L
ภายในไม่กี่ชั่วโมง
Prevention
หลักสำคัญที่สุด
Drink according to thirst
ไม่ใช่
Drink as much as possible
แนวทางปัจจุบัน
- ดื่มเมื่อกระหายน้ำ
- หลีกเลี่ยงน้ำเกิน sweat loss
- ไม่ให้ body weight เพิ่มระหว่างการแข่งขัน
- ให้ความรู้เรื่อง overhydration
การรับประทาน sodium เพิ่ม
หรือ
Sports drink
ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่า
ป้องกัน EAH ได้
Clinical Pearls
✅ EAH เกิดจากการดื่มน้ำมากเกินร่วมกับการหลั่ง
ADH ที่ไม่ถูกกด มากกว่าการสูญเสีย
sodium ทางเหงื่อ
✅ กลไกคล้าย SIAD
เนื่องจากมี non-osmotic ADH release จากการออกกำลังกาย
ความเจ็บปวด คลื่นไส้ และความเครียด ทำให้ขับ free water ไม่ได้
✅ Collapsed athlete ไม่ได้หมายถึง hyponatremia เสมอไป โดยในสนามแข่งขัน hypernatremia พบได้บ่อยกว่า จึงควรวัด serum sodium ก่อนให้สารน้ำ
หากไม่มีอาการทางระบบประสาทรุนแรง
✅ ห้ามให้ 0.9%
Normal saline ในผู้ป่วย EAH ที่เป็น euvolemic
เพราะอาจทำให้ hyponatremia แย่ลงจากการที่ ADH
ยังสูง ควรใช้ 3% NaCl หากมีอาการปานกลางถึงรุนแรง
หรือมี hyponatremic encephalopathy
✅ ผู้ป่วยที่มี seizure,
confusion หรือ coma ควรได้รับ 3% NaCl
100 mL IV bolus ทันที และสามารถให้ซ้ำทุก
10 นาทีได้สูงสุด 3 ครั้งหากอาการยังไม่ดีขึ้นและยืนยันว่ามี
hyponatremia
✅ การป้องกันที่มีหลักฐานดีที่สุดคือ
"ดื่มตามความกระหาย (drink according to thirst)" ไม่ใช่การดื่มน้ำให้มากที่สุดระหว่างการแข่งขัน และ sports
drink ไม่สามารถป้องกัน EAH ได้ เพราะยังเป็นสารละลายที่ hypotonic เมื่อเทียบกับพลาสมา
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น