Hyponatremia: Diuretic-induced
Key Points
- Thiazide
เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของ diuretic-induced
hyponatremia
- Loop
diuretic ทำให้ hyponatremia ได้น้อยกว่ามาก
- ส่วนใหญ่เกิดภายใน 1–2 สัปดาห์แรก แต่สามารถเกิดได้แม้ใช้ยามาหลายเดือนหรือหลายปี หากมีปัจจัยกระตุ้น
Pathophysiology
ทำไม Thiazide จึงเสี่ยงกว่า
Loop diuretic?
Loop diuretic
ออกฤทธิ์ที่
Thick ascending limb
↓
ทำลาย medullary concentration gradient
↓
ลดการตอบสนองต่อ ADH
↓
ขับ free water ได้ดี
↓
Hyponatremia พบได้น้อย
Thiazide
ออกฤทธิ์ที่
Distal convoluted tubule
↓
ยับยั้ง urinary dilution
แต่
ไม่รบกวน medullary gradient
↓
ADH ยังทำงานได้เต็มที่
↓
Water retention
Na/K loss
↓
Hyponatremia
กลไกของ Thiazide-induced
Hyponatremia
หลายกลไกร่วมกัน
1. Impaired urinary dilution
↓
ขับ free water ไม่ได้
2. ADH เพิ่ม
จาก
- Volume
depletion
- Nausea
- Stress
3. Water retention ที่ไม่ขึ้นกับ ADH
Thiazide
อาจเพิ่ม
Collecting duct water permeability
4. Sodium + Potassium loss
↓
Serum Na ลดลง
5. ดื่มน้ำมาก
หลายรายมี
Polydipsia
อยู่เดิม
↓
Hyponatremia ง่ายขึ้น
ผู้ป่วยส่วนใหญ่
มักดูเหมือน
Euvolemic
มากกว่า
Hypovolemic
และอาจมีลักษณะคล้าย SIAD
- Uric
acid ต่ำ
- BUN ต่ำ
- Creatinine
ปกติ
- Urine
Na สูง
Risk factors
- อายุสูง
- ผู้หญิง
- Low
body weight
- CKD
- ดื่มน้ำมาก
- Psychogenic
polydipsia
- Beer
drinker
- Protein
intake ต่ำ
- Previous
TIH
- Genetic
susceptibility
Incidence
เป็นหนึ่งใน
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
ของ
Hyponatremia ที่ต้อง Admit
ความเสี่ยงสูงสุด
ช่วง
สัปดาห์แรก
ของการเริ่มยา
แต่ยังพบได้ตลอดการรักษา
Clinical features
อาการเหมือน Hyponatremia ทั่วไป
- Malaise
- Nausea
- Dizziness
- Lethargy
- Confusion
- Vomiting
Seizure
พบไม่บ่อย
Brain herniation
พบได้น้อยมาก
การแยกจาก SIAD
ทำได้ยาก
เพราะ
Urine indices คล้ายกัน
ลักษณะที่สนับสนุน SIAD
- Fractional
excretion of uric acid (FEUA) >12%
- Urine
Cl − Urine K >40 mEq/L
สิ่งที่ช่วยแยกดีที่สุด
หยุด Thiazide
ถ้า TIH
↓
Na ดีขึ้นภายใน
หลายวันถึงประมาณ 2 สัปดาห์
ถ้า Na ไม่ดีขึ้น
↓
พิจารณา SIAD ร่วม
การรักษา
1. หยุด Thiazide ทันที
เป็นการรักษาที่สำคัญที่สุด
2. ประเมินอาการ
Mild / Moderate
ให้
0.9% Normal saline
หากมี volume depletion
Severe symptoms
- Seizure
- Coma
- Severe
confusion
↓
ให้
3% NaCl
ตามแนวทางรักษา hyponatremia
3. เฝ้าระวัง Overcorrection
หลังหยุด Thiazide
↓
Volume recovery
↓
ADH ลดลง
↓
Dilute urine
↓
Water diuresis
↓
Na อาจเพิ่มเร็ว
จึงต้องติดตาม
- Serum
Na ทุก 2–4 ชั่วโมง
- Urine
output
หาก Na เพิ่มเร็วเกิน
พิจารณา
- Desmopressin
(DDAVP)
- D5W
เพื่อป้องกัน ODS
Prevention
- หลีกเลี่ยง Thiazide ในผู้ที่เคยมี TIH
- ตรวจ Na ภายในไม่กี่วันหลังเริ่มยา
โดยเฉพาะผู้สูงอายุและน้ำหนักตัวน้อย
- แนะนำให้หยุดยาชั่วคราวเมื่อมี acute illness ที่รับประทานได้น้อย
อาเจียน หรือท้องเสีย
- หลีกเลี่ยงในผู้ที่ดื่มน้ำมากผิดปกติหรือ beer potomania
Loop vs Thiazide
|
ลักษณะ |
Loop |
Thiazide |
|
ตำแหน่งออกฤทธิ์ |
Thick ascending limb |
Distal convoluted tubule |
|
ทำลาย medullary
gradient |
✔ |
✘ |
|
ลดการตอบสนองต่อ ADH |
✔ |
✘ |
|
ขับ free
water |
มาก |
ลดลง |
|
เสี่ยง Hyponatremia |
ต่ำ |
สูงมาก |
Clinical Pearls
✅ Thiazide เป็นสาเหตุอันดับต้น
ๆ ของ hyponatremia ที่ต้องนอนโรงพยาบาล และมีความเสี่ยงมากกว่า loop diuretic อย่างชัดเจน
✅ ผู้ป่วย TIH
จำนวนมากมีลักษณะคล้าย SIAD (euvolemic, uric acid ต่ำ, urine Na สูง) ทำให้แยกจาก
SIAD ได้ยาก โดยการตอบสนองหลังหยุดยาเป็นตัวช่วยสำคัญที่สุด
✅ แม้ hyponatremia
มักเกิดใน 1–2 สัปดาห์แรก
แต่สามารถเกิดหลังใช้ยาเป็นเดือนหรือเป็นปีได้ หากมีปัจจัยกระตุ้น
เช่น ป่วยเฉียบพลัน ดื่มน้ำมาก เพิ่มขนาดยา หรือเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
✅ การรักษาหลักคือหยุด
thiazide และให้สารน้ำตาม volume status โดยใช้ 0.9% NaCl หากมี hypovolemia และ 3% NaCl หากมี severe symptomatic
hyponatremia
✅ หลังหยุด thiazide
ต้องระวังการแก้ Na เร็วเกิน (overcorrection)
เนื่องจากเกิด water diuresis เมื่อ ADH
ลดลง จึงควรติดตาม Na อย่างใกล้ชิด และพิจารณา
DDAVP clamp หรือ D5W หาก Na
เพิ่มเร็วกว่าที่กำหนด
✅ ผู้ป่วยที่เคยเกิด
thiazide-induced hyponatremia ไม่ควรได้รับ thiazide
ซ้ำ เพราะมีโอกาสเกิดซ้ำสูง
แม้ได้รับยาเพียงขนาดต่ำหรือระยะเวลาสั้น ๆ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น