Hyponatremia: in Cirrhosis
Pathophysiology
Cirrhosis
↓
Splanchnic vasodilation
(NO ↑)
↓
Systemic vascular resistance ↓
↓
Effective arterial blood volume ↓
(แม้ Total body water ↑)
↓
Baroreceptor activation
↓
RAAS ↑
SNS ↑
AVP ↑
↓
Water retention > Sodium retention
↓
Hypervolemic hyponatremia
กลไกสำคัญ
ผู้ป่วย
ไม่ได้ขาด volume จริง
แต่
Effective arterial blood volume ลดลง
จึงกระตุ้น
- AVP
- Renin
- Angiotensin
II
- Sympathetic
ทำให้
- Sodium
retention
- Water
retention
- Ascites
- Hyponatremia
ปัจจัยที่ทำให้ Hyponatremia แย่ลง
- Thiazide
diuretic
- Overdiuresis
- Antihypertensive
drugs
- Beta-blocker
ในผู้ที่ hypotension มาก
- Beer
potomania
- Persistent
hypotension
Prognostic significance
ระดับ Na
สัมพันธ์โดยตรงกับ
ความรุนแรงของ cirrhosis
Na <130
↓
Poor prognosis
Na <125
↓
เสี่ยง
- Hepatorenal
syndrome (HRS)
- Hepatic
encephalopathy
- Spontaneous
bacterial peritonitis (SBP)
- Death
Hyponatremia
เป็นหนึ่งในองค์ประกอบของ
MELD 3.0
Clinical manifestations
มักไม่มีอาการ
จนกว่า
Na <120
อาจพบ
- Fatigue
- Confusion
- Gait
instability
- Muscle
cramps
- Falls
หลักการรักษา
เป้าหมายไม่ใช่ทำให้ Na กลับเป็นปกติ
เพราะ
Correction ของ Na
ไม่ได้รักษา
Portal hypertension
หรือ
Liver failure
เป้าหมายคือ
- ลดอาการ
- ป้องกัน ODS
- เตรียมผู้ป่วยก่อน liver transplantation
- รักษาภาวะ hemodynamic dysfunction
Correction target
หลีกเลี่ยง
Na เพิ่ม
4–6 mEq/L/day
เนื่องจาก
ผู้ป่วย cirrhosis
เป็น
High-risk ODS
การรักษาที่ควรทำในผู้ป่วยทุกราย
1. หยุดยาที่ทำให้ hypotension
พิจารณาหยุด
- Beta-blocker
- Alpha-blocker
- Antihypertensive
- Thiazide
diuretic
- Diuretic
หาก overdiuresis
โดยเฉพาะเมื่อ
MAP ≤82 mmHg
2. Correct hypokalemia
Hypokalemia
↓
ทำให้ Na ต่ำลง
และ
เพิ่ม hepatic encephalopathy
Correction ของ K
ช่วยเพิ่ม
Serum Na
ได้
3. Midodrine
ถ้า
Persistent hypotension
หลังหยุดยา
เป้าหมาย
MAP >82 mmHg
Dose
เริ่ม
10 mg PO TID
ปรับได้ถึง
15 mg PO TID
ประโยชน์
- MAP ↑
- Kidney
perfusion ↑
- Free
water clearance ↑
- Na ↑
Albumin infusion
พิจารณาใน
Severe hyponatremia
หรือ
Hospitalized patient
Dose
1 g/kg/day
(max 100 g/day)
ช่วย
- เพิ่ม effective arterial blood volume
- ลด AVP
- เพิ่ม serum Na
Hypertonic saline
ใช้เมื่อ
- Severe
symptomatic hyponatremia
- Na
<120
- เตรียม Liver transplantation
สามารถใช้ร่วมกับ
- Loop
diuretic
หรือ
- Large-volume
paracentesis
เพื่อป้องกัน
Volume overload
Hemodialysis
ใช้เฉพาะ
- Severe
renal failure
- Liver
transplant candidate
โดยใช้
Low dialysate sodium
เพื่อป้องกัน
ODS
Liver transplantation
ถ้า
คาดว่าจะปลูกถ่ายภายในไม่กี่วัน
และ
Na <125
↓
ควรเพิ่ม Na
ให้มากกว่า
125 mEq/L
ก่อนผ่าตัด
เหตุผล
ลด
Rapid intraoperative correction
↓
ลด ODS
สิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง
❌ Salt tablets
ไม่ควรใช้
เพราะ
เพิ่ม sodium load
↓
Ascites
และ
Hypervolemia
แย่ลง
❌ Urea
ห้ามใช้
เพราะ
อาจทำให้
Hepatic encephalopathy
รุนแรงขึ้น
❌ Demeclocycline
ห้ามใช้
เพราะ
Nephrotoxicity สูง
ในผู้ป่วย cirrhosis
❌ Tolvaptan
โดยทั่วไป
ไม่แนะนำ
เพราะ
- Hepatotoxicity
- FDA ห้ามใช้ใน liver disease
ข้อยกเว้น
ผู้ป่วย
End-stage liver disease
ที่กำลังจะ
Liver transplantation
อาจพิจารณาใช้ชั่วคราว
หากประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง
❌ Fluid restriction
ไม่ใช่การรักษาหลัก
เนื่องจาก
- ผู้ป่วยกระหายน้ำมากจาก AVP
- ทำได้ยาก
- หลักฐานสนับสนุนน้อย
อาจพิจารณาเฉพาะ
- ดื่มน้ำมากผิดปกติ
- Beer
potomania
- Severe
hyponatremia ที่คัดเลือกแล้ว
Monitoring
ติดตาม
- Serum
Na ทุก 4–6 ชั่วโมง หากรักษาเชิงรุก
- MAP
- Creatinine
- K
- Urine
output
- Ascites
- Body
weight
- Mental
status
Clinical Pearls
✅ Hyponatremia ใน
cirrhosis เป็น hypervolemic hyponatremia จาก splanchnic vasodilation และ effective
arterial blood volume ลดลง ไม่ใช่จากการขาด sodium
✅ Na <130 mEq/L เป็นตัวบ่งชี้พยากรณ์โรคที่ไม่ดี ส่วน Na <125 mEq/L ควรสงสัยการเข้าสู่ระยะรุนแรงและเสี่ยง hepatorenal syndrome
✅ การรักษาหลักคือการปรับ
hemodynamics ได้แก่ หยุดยาที่ทำให้ hypotension,
แก้ hypokalemia, ใช้ midodrine
ในผู้ป่วยที่ยัง hypotension และพิจารณา albumin
ในผู้ป่วยที่เหมาะสม
✅ หลีกเลี่ยง salt
tablets และ urea เพราะอาจทำให้ hypervolemia
หรือ hepatic encephalopathy แย่ลง
✅ Tolvaptan ไม่ใช่ยามาตรฐานใน
cirrhosis เนื่องจากความเสี่ยง hepatotoxicity โดยอาจพิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่กำลังรอปลูกถ่ายตับในระยะสั้น
✅ ผู้ป่วย cirrhosis
เป็นกลุ่มเสี่ยงสูงต่อ osmotic demyelination syndrome (ODS)
จึงควรจำกัดการเพิ่ม serum sodium ไม่เกิน 4–6
mEq/L/24 ชั่วโมง และในผู้ที่กำลังจะปลูกถ่ายตับ
ควรค่อย ๆ เพิ่ม Na ให้มากกว่า 125 mEq/L ก่อนการผ่าตัด เพื่อลดการแก้ Na อย่างรวดเร็วระหว่างการผ่าตัด
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น