Hyponatremia & Hyperkalemia: Adrenal Insufficiency
Key Points
- Primary
adrenal insufficiency (Addison disease) เป็นสาเหตุสำคัญของ
- Hyponatremia
- Hyperkalemia
- เกิดจากการขาดทั้ง
- Cortisol
- Aldosterone
- Secondary/Tertiary
adrenal insufficiency มักเกิด hyponatremia
แต่ ไม่ค่อยเกิด hyperkalemia เพราะ aldosterone ยังปกติ
Pathophysiology
Primary adrenal insufficiency
↓
Cortisol
↓
CRH ↑
↓
AVP (ADH) ↑
↓
Water retention
↓
Hyponatremia
พร้อมกัน
↓
↓
Aldosterone
↓
Renal salt wasting
↓
Hypovolemia
↓
AVP ↑ เพิ่มขึ้นอีก
↓
Hyponatremia รุนแรงขึ้น
และ
↓
↓
Aldosterone
↓
Distal K secretion ↓
↓
Hyperkalemia
กลไกของ Hyponatremia
1. Cortisol deficiency
ทำให้
- CRH ↑
- AVP ↑
- สูญเสีย negative feedback ต่อ hypothalamus
- Cortisol
ไม่สามารถกด AVP ได้
↓
Water retention
↓
Dilutional hyponatremia
2. Cortisol deficiency
ทำให้
Kidney
↓
Free water clearance ลดลง
↓
Collecting duct
Aquaporin-2 ↑
↓
ดูดน้ำกลับมากขึ้น
↓
Hyponatremia
3. Aldosterone deficiency
↓
Salt wasting
↓
Hypovolemia
↓
Baroreceptor stimulation
↓
AVP ↑
↓
Water retention
↓
Hyponatremia
กลไกของ Hyperkalemia
Aldosterone
ปกติทำหน้าที่
↓
เพิ่ม K secretion
ที่ distal nephron
เมื่อ
Aldosterone ขาด
↓
K excretion ↓
↓
Hyperkalemia
อย่างไรก็ตาม
ผู้ป่วย Addison
ประมาณ
1 ใน 3
เท่านั้นที่มี
Hyperkalemia
เนื่องจากยังมี
Aldosterone-independent K secretion
ช่วยชดเชย
Primary vs Secondary AI
|
Feature |
Primary AI |
Secondary / Tertiary AI |
|
Cortisol |
↓ |
↓ |
|
Aldosterone |
↓ |
ปกติ |
|
Hyponatremia |
พบบ่อย |
พบได้ |
|
Hyperkalemia |
พบบ่อย |
พบได้น้อย |
|
Salt wasting |
✔ |
✘ |
|
Hypotension |
เด่น |
น้อยกว่า |
Clinical clues
ผู้ป่วยที่มี
- Hyponatremia
- Hyperkalemia
- Hypotension
- Weight
loss
- Fatigue
- Hyperpigmentation
- Salt
craving
↓
ควรนึกถึง
Primary adrenal insufficiency
ถ้า
Hyponatremia
ร่วมกับ
- Hypoglycemia
- Hypotension
แต่
K ปกติ
↓
นึกถึง
Secondary adrenal insufficiency
การรักษา
Acute adrenal crisis
ให้ทันที
- Hydrocortisone
IV
- Isotonic
saline
- Dextrose
หาก hypoglycemia
Hydrocortisone
↓
Cortisol ↑
↓
AVP ↓
↓
Water diuresis
↓
Na เพิ่ม
พร้อมกับ
Saline
↓
Volume expansion
↓
AVP ลดลงอีก
↓
Na ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว
หมายเหตุสำคัญ
ใน
Isolated cortisol deficiency
(Secondary AI)
การให้
Normal saline อย่างเดียว
มัก
ไม่ได้ผลดี
เพราะ
AVP ยังสูง
จนกว่าจะให้
Glucocorticoid
ระวัง Overcorrection
หลังให้
Hydrocortisone
↓
AVP ลดลงอย่างรวดเร็ว
↓
Water diuresis
↓
Na อาจเพิ่มเร็ว
↓
เสี่ยง
Osmotic Demyelination Syndrome (ODS)
จึงควรติดตาม
- Serum
Na ทุก 2–4 ชั่วโมง ในรายรุนแรง
- Urine
output
การรักษาระยะยาว
Glucocorticoid replacement
- Hydrocortisone
- Cortisone
acetate
เป็นยาหลัก
Hydrocortisone
มี
Mineralocorticoid activity เล็กน้อย
ช่วยเพิ่ม
K excretion
ได้บ้าง
แต่
- Prednisone
- Dexamethasone
แทบไม่มี
Mineralocorticoid effect
Mineralocorticoid replacement
ใน
Primary AI
ต้องให้
Fludrocortisone
วันละครั้ง
การติดตาม Fludrocortisone
ประเมิน
- Orthostatic
symptoms
- Sitting/standing
BP
- Pulse
- Serum
Na
- Serum
K
- Plasma
renin activity (PRA)
เป้าหมาย
PRA
อยู่ในช่วง
High-normal
ถ้า
PRA สูง
↓
มักแสดงว่า
Fludrocortisone
ยังไม่เพียงพอ
Clinical Pearls
✅ Hyponatremia ใน
Addison disease เกิดจากการขาด cortisol และ aldosterone ร่วมกัน ไม่ใช่เกิดจาก
salt wasting เพียงอย่างเดียว โดย AVP ที่สูงผิดปกติเป็นกลไกสำคัญที่สุด
✅ Hyperkalemia เป็นผลจาก
aldosterone deficiency โดยตรง จึงพบใน
Primary adrenal insufficiency แต่พบได้น้อยใน Secondary
adrenal insufficiency
✅ ผู้ป่วย Secondary
adrenal insufficiency มักมี hyponatremia แต่
K ปกติ เพราะระบบ renin–angiotensin–aldosterone
ยังทำงานได้
✅ การรักษา hyponatremia
จาก adrenal insufficiency คือการให้ glucocorticoid
ร่วมกับ volume repletion โดยเฉพาะใน Primary
AI ส่วน Normal saline เพียงอย่างเดียวมักไม่สามารถแก้
hyponatremia จาก isolated cortisol deficiency ได้
✅ หลังเริ่ม Hydrocortisone
ต้องระวังการแก้ Na เร็วเกินไป เนื่องจาก AVP ลดลงอย่างรวดเร็วและเกิด water
diuresis จึงควรติดตาม Na อย่างใกล้ชิด
โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี chronic severe hyponatremia
✅ Primary adrenal
insufficiency ต้องให้ Fludrocortisone ร่วมกับ
Glucocorticoid และปรับขนาดยาจากอาการ ความดันโลหิต
ระดับ Na/K และ plasma renin activity ไม่ใช่อาศัย glucocorticoid เพิ่มขนาดเพียงอย่างเดียว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น