Hyponatremia (Pediatric): Evaluation & Management
Definition
Hyponatremia = Serum Na <135 mEq/L
Severity
- Mild: 130–134
mEq/L
- Moderate:
120–129 mEq/L
- Severe:
<120 mEq/L
Duration
- Acute
<48 ชั่วโมง
- Chronic
≥48
ชั่วโมง
- หากไม่ทราบระยะเวลา → Treat as chronic แต่หากมีอาการรุนแรงให้รักษาทันที
Goals of Management
1.
แก้อาการทางระบบประสาท
2.
ป้องกัน cerebral edema
3.
ป้องกัน Osmotic
Demyelination Syndrome (ODS)
4.
รักษาสาเหตุ
5.
ป้องกัน Na ลดลงต่อ
Diagnostic Approach
Step 1: Confirm true hyponatremia
ตรวจ
- Serum
glucose
- Serum
osmolality
- BUN/Cr
- K
พิจารณา
- Hyperglycemia
- Pseudohyponatremia
- Azotemia
Step 2: ประเมิน Volume status
Hypovolemia
- Vomiting
- Diarrhea
- Tachycardia
- Orthostatic
hypotension
- Poor
skin turgor
Euvolemia
นึกถึง
- SIADH
- CNS
disease
- Pneumonia
- Hypothyroidism
- Cortisol
deficiency
- Drugs
Hypervolemia
- Edema
- Ascites
สาเหตุ
- Heart
failure
- Nephrotic
syndrome
- Cirrhosis
- CKD
Initial Laboratory Evaluation
ควรตรวจ
- Glucose
- BUN/Cr
- Potassium
- Urine
dipstick
- Urine
specific gravity
Urine SG
≥1.008
↓
มี ADH
↓
Urine ไม่ dilute
Further Investigation
เมื่อหาสาเหตุไม่ได้
ให้ตรวจ
- Serum
osmolality
- Urine
osmolality
- Urine
sodium
Interpretation
Urine osmolality
>100 mOsm/kg
มี
ADH
หรือ
Impaired water excretion
เช่น
- SIADH
- CKD
- Thiazide
- CHF
- Nephrotic
syndrome
- Cirrhosis
<100 mOsm/kg
Kidney
ยัง dilute urine ได้
นึกถึง
- Primary
polydipsia
- Reset
osmostat
- Excess
hypotonic fluid
- Salt-losing
nephropathy
Urine sodium
Urine Na <25 mEq/L
Kidney
กำลังเก็บ Na
↓
Reduced effective circulating volume
เช่น
- Gastroenteritis
- CHF
- Cirrhosis
- Nephrotic
syndrome
ข้อยกเว้น
Metabolic alkalosis
จาก vomiting
↓
Urine Na อาจสูง
↓
ดู
Urine Cl <25
ช่วยยืนยัน volume depletion
Urine Na >40 mEq/L
Renal salt wasting
เช่น
- SIADH
- Cerebral
salt wasting
- Adrenal
insufficiency
- Thiazide
Treatment Algorithm
Acute symptomatic hyponatremia
มี
- Seizure
- Altered
mental status
- Coma
↓
ให้ทันที
3% NaCl
3–5 mL/kg IV
ใน
10–15 นาที
Na จะเพิ่ม
ประมาณ
2.5–4 mEq/L
ถ้า seizure ยังไม่หยุด
↓
Repeat bolus
ได้อีก
จากนั้น
3% NaCl
1–2 mL/kg/hr
จนกว่าอาการดีขึ้น
เป้าหมาย
เพิ่ม Na
ประมาณ
5 mEq/L
ในช่วงแรก
มักเพียงพอให้ seizure หยุด
Acute asymptomatic
ไม่ต้องให้
3%
↓
รักษาสาเหตุ
และ
Fluid management
เป้าหมาย
เพิ่ม Na
6–8 mEq/L/day
Chronic symptomatic
ถ้ามี
Seizure
หรือ
Coma
↓
ให้
3% NaCl
3–5 mL/kg
เช่นเดียวกับ acute
แต่
จำกัด correction ทั้งวัน
6–8 mEq/L/day
Chronic asymptomatic
ไม่ต้องให้
3%
↓
รักษาสาเหตุ
↓
Oral หรือ IV NaCl
↓
Correction
6–8 mEq/L/day
Fluid Management
SIADH
Fluid restriction
ประมาณ
60% ของ maintenance
Hypovolemia
ให้
0.9% Normal saline
↓
Volume recovery
↓
ADH ลดลง
↓
Na ดีขึ้น
Hypervolemia
- Fluid
restriction
- รักษาโรคต้นเหตุ
เช่น
CHF
Nephrotic syndrome
Cirrhosis
Monitoring
Severe/Symptomatic
Serum Na
ทุก
2–4 ชั่วโมง
เมื่อ stable
↓
ลดความถี่ได้
เมื่อ
Na >130
และไม่มีอาการ
↓
ตรวจวันละครั้งได้
หากยังได้รับ IV fluid
Prevention
หลีกเลี่ยง
Hypotonic maintenance fluid
ในเด็ก Admit
โดยเฉพาะ
- Postoperative
- Pneumonia
- Bronchiolitis
- CNS
disease
ควรใช้
Isotonic maintenance fluid
ในเด็กส่วนใหญ่
Clinical Pearls
✅ การประเมินเด็กที่มี
hyponatremia ควรเริ่มจาก 3 ขั้นตอน
ได้แก่ ยืนยันว่าเป็น true hypotonic hyponatremia → ประเมิน volume
status → ตรวจ urine osmolality และ urine sodium หากสาเหตุยังไม่ชัดเจน
✅ Urine osmolality >100
mOsm/kg บ่งชี้ว่ามี ADH หรือขับ free
water ได้ไม่ดี ส่วน urine
osmolality <100 mOsm/kg แสดงว่าไตยังสามารถสร้าง dilute
urine ได้ เช่น primary polydipsia หรือ reset
osmostat
✅ Urine sodium <25 mEq/L บ่งชี้ reduced effective circulating volume ส่วน
urine sodium >40 mEq/L ชวนให้นึกถึง SIADH,
cerebral salt wasting, adrenal insufficiency หรือ thiazide-induced
hyponatremia
✅ เด็กที่มี acute
symptomatic hyponatremia (seizure, altered mental status, coma) ต้องได้รับ
3% NaCl 3–5 mL/kg ภายใน 10–15 นาทีทันที โดยไม่ควรรอผลตรวจเพิ่มเติม และสามารถให้ซ้ำได้หากอาการยังไม่ดีขึ้น
✅ เป้าหมายการรักษาใน
chronic hyponatremia คือเพิ่ม Na เพียง
4–6 (ไม่เกิน 6–8) mEq/L ต่อวัน เพื่อป้องกัน Osmotic Demyelination Syndrome (ODS) แม้ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นแล้วก็ตาม
✅ การป้องกัน hospital-acquired
hyponatremia ที่สำคัญที่สุดในเด็ก คือการใช้ isotonic
maintenance intravenous fluids ในเด็กที่ต้องนอนโรงพยาบาลและมีภาวะกระตุ้น
ADH เช่น หลังผ่าตัด โรคปอด หรือโรคระบบประสาท
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น