Hypernatremia: Etiology & Diagnostic Approach
Definition
Hypernatremia = Serum Na >145 mEq/L
เกือบทั้งหมดเกิดจาก
Water deficit
ไม่ใช่
Sodium excess
Key Concept
Serum Na
ขึ้นกับสมการ
Serum Na ≈ (Total body Na + Total body K) /
Total body water
ดังนั้น
Hypernatremia เกิดจาก
- สูญเสียน้ำมากกว่า Na
- ได้ Na มากเกิน
- น้ำเคลื่อนเข้าเซลล์ (ชั่วคราว)
Tonicity vs Osmolality
การเปลี่ยนแปลงของ Serum Na
ขึ้นกับ
Na + K concentration
ไม่ใช่
Osmolality
ดังนั้น
เวลาประเมินสารน้ำ
ให้ดู
Na + K concentration
ของสารน้ำที่ให้หรือที่สูญเสีย
กลไกป้องกัน Hypernatremia
Hypernatremia
↓
Plasma osmolality ↑
↓
AVP ↑
Thirst ↑
↓
Water intake ↑
↓
Urine concentration ↑
↓
Na กลับสู่ปกติ
ดังนั้น
คนที่รู้สึกตัวดี มีน้ำดื่ม และกระหายน้ำปกติ
แทบไม่เกิด hypernatremia
Causes of Hypernatremia
1. Water loss (พบบ่อยที่สุด)
Skin
- Fever
- Heat
- Exercise
- Burns
GI loss
- Vomiting
- Gastric
suction
- Osmotic
diarrhea
- Lactulose
- Sorbitol
diarrhea
Secretory diarrhea
เช่น
Cholera
มักไม่ทำให้ Na สูงโดยตรง
เพราะ Na+K ใน stool
ใกล้ plasma
Renal
Diabetes insipidus
- Central
DI
- Nephrogenic
DI
Osmotic diuresis
- Hyperglycemia
- Mannitol
- Urea
- Recovery
from AKI
Hospital-acquired
- NPO
- ลืมให้ free water
- ลืมให้ desmopressin ใน DI
2. Sodium gain
พบน้อย
เช่น
- Hypertonic
saline
- Sodium
bicarbonate
- Salt
poisoning
- Hypertonic
irrigation
- Massive
salt ingestion
3. Water shift into cells
ชั่วคราว
เช่น
- Generalized
seizure
- Severe
exercise
Na อาจขึ้น
10–15 mEq/L
และกลับปกติใน
5–15 นาที
Why thirst is important
Hypernatremia
แทบไม่เกิด
ถ้า
- Conscious
- Thirst
intact
- Water
available
ถ้า
Alert
แต่
Na >150
และ
ไม่กระหายน้ำ
↓
สงสัย
Hypothalamic lesion
Diabetes Insipidus
Central DI
AVP ลด
↓
Dilute urine
↓
Hypernatremia
ถ้า
ดื่มน้ำไม่ได้
Nephrogenic DI
AVP ปกติ
แต่ไตไม่ตอบสนอง
สาเหตุสำคัญ
- Lithium
- Hypercalcemia
- CKD
Adipsic DI
ทั้ง
- ไม่มี AVP
- ไม่มี thirst
↓
Hypernatremia รุนแรง
Na
155–190
พบได้
สาเหตุ
- Craniopharyngioma
- Germinoma
- Septo-optic
dysplasia
- ACom
aneurysm
- Sarcoidosis
Desmopressin Pearls
ห้ามลืม
Desmopressin
ในผู้ป่วย
Central DI
ที่ Admit
เพราะ
มีรายงาน
Fatal hypernatremia
จาก
Dose omission
ผู้ป่วย NPO
ควรให้
Parenteral desmopressin
และ
Free water replacement
Diagnostic Approach
Step 1
History
- Polyuria
- Diarrhea
- Vomiting
- Fever
- Heat
exposure
- Drug
history
- NPO
- DI
- Hypertonic
saline
Step 2
Urine osmolality
>600–700 mOsm/kg
AVP
ทำงานดี
↓
Extrarenal water loss
หรือ
Insensible loss
<300 mOsm/kg
Dilute urine
↓
Central DI
หรือ
Nephrogenic DI
300–600
Intermediate
นึกถึง
- Partial
DI
- Osmotic
diuresis
Urine sodium
Urine Na <25
Volume depletion
เช่น
- Vomiting
- Diarrhea
Urine Na >100
นึกถึง
Sodium overload
Osmotic Diuresis
Hyperglycemia
หรือ
Mannitol
↓
Urine osmoles สูง
↓
Water loss มากกว่า electrolyte
↓
Hypernatremia
ตรวจ
Daily solute excretion
> 1000 mOsm/day
ช่วยสนับสนุน
Osmotic diuresis
Salt Poisoning
ควรสงสัย
เมื่อ
Hypernatremia
ร่วมกับ
- Weight
gain
- Urine
Na สูง
- FENa
>2%
ตรงข้ามกับ
Water loss
ที่มักมี
- Weight
loss
- FENa ต่ำ
Clinical Pearls
✅ Hypernatremia เกือบทั้งหมดเกิดจากการสูญเสียน้ำมากกว่าการได้รับโซเดียมเกิน และจะไม่เกิดหากผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีความกระหายปกติ
และสามารถเข้าถึงน้ำได้
✅ ผลของสารน้ำหรือสารคัดหลั่งต่อ
serum Na ขึ้นกับความเข้มข้นของ Na+K (effective
tonicity) ไม่ใช่ osmolality เช่น D5W
มี osmolality ใกล้พลาสมาแต่ไม่มี electrolyte
จึงทำให้ serum Na ลดลง
✅ Urine osmolality เป็นการตรวจสำคัญที่สุดในการประเมิน hypernatremia
- <300
mOsm/kg → Central หรือ nephrogenic diabetes insipidus
- 300–600
mOsm/kg → Partial
DI หรือ osmotic diuresis
- >600–700
mOsm/kg → AVP ทำงานดี ควรนึกถึง extrarenal water loss หรือ sodium
overload
✅ ในผู้ป่วย Central
DI ที่นอนโรงพยาบาล การลืมให้ desmopressin เป็นสาเหตุสำคัญของ
severe hypernatremia และมีรายงานผู้เสียชีวิต โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ NPO ซึ่งควรได้รับ parenteral
desmopressin และ free water replacement อย่างเหมาะสม
✅ หากผู้ป่วยรู้สึกตัวดี
มี serum Na >150 mEq/L แต่ไม่รู้สึกกระหายน้ำ ควรสงสัย hypothalamic
lesion หรือ adipsic diabetes insipidus ซึ่งเป็นภาวะที่การควบคุมทั้ง
thirst และ AVP ผิดปกติ
✅ Salt poisoning และ sodium overload พบได้น้อย แต่ควรนึกถึงเมื่อมี hypernatremia
ร่วมกับ urine sodium สูง (>100
mEq/L), FENa สูง และไม่มีหลักฐานของ water depletion ต่างจาก hypernatremia จากการสูญเสียน้ำที่มักมี urine
sodium ต่ำและมีภาวะ volume depletion
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น