Hypernatremia: Treatment
หลักการสำคัญ
Hypernatremia = Water deficit
ดังนั้นการรักษาหลักคือ
ให้ Free water + รักษาสาเหตุของการสูญเสียน้ำ
Treatment Goals
1.
แก้ Water deficit
2.
Replace ongoing water loss
3.
รักษาสาเหตุ
4.
หลีกเลี่ยง cerebral edema (ใน chronic hypernatremia)
5.
ป้องกัน volume overload
Step 1 : ประเมินว่า Acute หรือ Chronic
Acute (<48 hr)
เช่น
- Salt
poisoning
- Acute
DI
- Postoperative
DI
- Hypertonic
saline
↓
สมองยังไม่ปรับตัว
↓
แก้เร็วได้
Chronic (>48 hr)
พบบ่อยที่สุด
↓
สมองมี cerebral adaptation แล้ว
↓
ต้องระวัง
Cerebral edema
จากการแก้เร็วเกิน
Step 2 : ประเมิน Hypovolemia
ถ้ามี
- Shock
- Hypotension
- Poor
perfusion
↓
ให้
0.9% Normal saline
ก่อน
จน perfusion ดีขึ้น
แม้ Na จะสูง
หลังจากนั้น
จึงแก้
Free water deficit
Step 3 : เลือกสารน้ำ
ถ้าดื่มน้ำได้
- Oral
water
- NG
water
เป็นทางเลือกที่ดี
ถ้าดื่มไม่ได้
ใช้
D5W
เป็นตัวเลือกหลัก
เพราะ
ไม่มี electrolyte
↓
ให้ Free water ได้มากที่สุด
ถ้าจำเป็นต้องให้ Na/K
อาจใช้
- D5 ½
NS
- D5
0.2% NSS
โดยคำนึงว่า
Na หรือ K ที่เติมจะลดปริมาณ
free water
Water deficit = TBW × [(Current Na/140) −
1]
ประมาณ TBW
|
ผู้ป่วย |
TBW |
|
ชายอายุน้อย |
0.6 × BW |
|
หญิงอายุน้อย |
0.5 × BW |
|
ผู้สูงอายุ |
ลดลงประมาณ 10% |
ในผู้ป่วยที่ขาดน้ำมาก
ให้ใช้ TBW ต่ำกว่าปกติประมาณ
10%
Clinical Rule
Free water 3 mL/kg
↓
Na ลดประมาณ
1 mEq/L
Chronic Hypernatremia
Initial regimen
D5W
ประมาณ
1.5–2 mL/kg/hr
(Maximum ประมาณ 200 mL/hr)
เป้าหมาย
Na ลด
ประมาณ
12 mEq/L/day
และ
ไม่เกิน
18 mEq/L/day
Acute Hypernatremia
รักษาเร็ว
เช่น
- Salt
poisoning
- Acute
DI
ใช้
D5W
3–6 mL/kg/hr
พร้อมติดตาม Na
ทุก
1–3 ชั่วโมง
เป้าหมาย
ลด Na
เร็ว
จน <145
ภายใน
24 ชั่วโมง
Salt Poisoning
ภาวะฉุกเฉิน
↓
ให้
- D5W อย่างรวดเร็ว
หรือ
- Hemodialysis
หากจำเป็น
รายงานบางราย
Na >180
ได้รับ
Free water
6 L
ใน 30 นาที
และรอดโดยไม่มี neurological sequelae
Diabetes Insipidus
Central DI
ให้
Desmopressin
ร่วมกับ
Free water
ห้ามลืม
Desmopressin
ในผู้ป่วย Admit
Hypernatremia ใน DKA/HHS
Na
มักสูงขึ้น
ระหว่างรักษา
เนื่องจาก
- Glucose
ลด
- Water กลับเข้าเซลล์
- Osmotic
diuresis
ให้ติดตาม
Effective osmolality (Na, Glucose)
มากกว่าดู Na อย่างเดียว
Monitoring
Acute
Na
ทุก
1–3 ชั่วโมง
Chronic
ตรวจซ้ำ
4–6 ชั่วโมงแรก
ถ้า correction เหมาะสม
↓
ทุก
12–24 ชั่วโมง
ถ้ามี ongoing water loss มาก
เช่น
- Osmotic
diuresis
- DI
- Diarrhea
↓
ตรวจทุก
4–6 ชั่วโมง
ถ้า Na ลดช้าเกิน
สาเหตุที่พบบ่อย
- Ongoing
water loss
- Osmotic
diuresis
- Diarrhea
- NG
suction
- ประเมิน TBW ต่ำเกิน
↓
เพิ่ม
Free water replacement
ถ้า Na ลดเร็วเกิน
ใน
Adults
ยังไม่มีหลักฐานชัดว่า
ต้อง re-raise Na
ต่างจาก
Infants
ที่อาจเกิด cerebral edema ได้
Ongoing Water Loss
อย่าลืม
Replace
- Sweat
- Stool
- Urine
- GI
loss
Urinary
electrolyte-free water clearance
EFWC = UV × [1 − (UNa + UK)/SNa]
ใช้ประเมิน
Free water loss
จากปัสสาวะ
โดยเฉพาะ
DI
หรือ
Osmotic diuresis
Concurrent Hypokalemia
เติม K ได้
แต่
K ที่เติมจะลดปริมาณ Free water
ที่ได้รับ
จึงอาจต้องเพิ่มอัตราการให้สารน้ำ
Hyperglycemia Risk
D5W
ให้เร็วมาก
↓
Hyperglycemia
↓
Osmotic diuresis
↓
Na ลดช้ากว่าคาด
อาจพิจารณา
- ลดอัตรา D5W
- ใช้ D2.5W (ถ้ามี)
- ติดตาม glucose อย่างใกล้ชิด
Clinical Pearls
✅ Hypernatremia ส่วนใหญ่เกิดจาก
water deficit จึงรักษาด้วย free water ไม่ใช่การลดโซเดียมโดยตรง โดย D5W เป็นสารน้ำมาตรฐานสำหรับการแก้ free water deficit ในผู้ป่วยที่รับประทานน้ำไม่ได้
✅ หากผู้ป่วยมี hypovolemia
ร่วมด้วย ให้ฟื้นฟู intravascular volume ด้วย
0.9% normal saline ก่อน แม้ว่าผู้ป่วยจะมี
hypernatremia เพราะการแก้ hypoperfusion มีความสำคัญกว่า
✅ Chronic hypernatremia
(>48 ชั่วโมง) ควรตั้งเป้าลด serum Na ประมาณ
10–12 mEq/L/วัน และติดตามระดับโซเดียมเป็นระยะ
โดยเฉพาะในช่วง 4–6 ชั่วโมงแรกหลังเริ่มรักษา
✅ Acute hypernatremia (<48 ชั่วโมง) เช่น salt poisoning หรือ acute
diabetes insipidus ควรแก้ไขอย่างรวดเร็ว เพราะยังไม่มี
cerebral adaptation และการปล่อยให้ hypernatremia คงอยู่อาจทำให้เกิด intracranial hemorrhage หรือ osmotic
demyelination ได้
✅ การคำนวณ water
deficit เป็นเพียงจุดเริ่มต้น ต้องชดเชย ongoing
free water losses (เช่น osmotic diuresis, diarrhea,
diabetes insipidus) ร่วมด้วย มิฉะนั้นระดับ Na จะลดช้ากว่าที่คาด
✅ อย่าลืมว่าการเติม
Na หรือ K ลงในสารน้ำจะลดปริมาณ free
water ที่ผู้ป่วยได้รับ ดังนั้นในผู้ป่วยที่มี
hypokalemia หรือจำเป็นต้องใช้สารน้ำที่มี sodium ควรปรับอัตราการให้สารน้ำตามปริมาณ free water ที่เหลือจริง
ไม่ใช่ดูเพียงปริมาตรสารน้ำทั้งหมด
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น