Hypernatremia (Pediatric)
Definition
Hypernatremia = Serum/Plasma Na >150 mEq/L
แม้พบไม่บ่อยในเด็ก
แต่เป็นภาวะที่อาจเกิด
- Cerebral
hemorrhage
- Seizure
- Permanent
neurologic injury
- Death
โดยเฉพาะ
Acute severe hypernatremia
Epidemiology
พบบ่อยใน
Neonates
โดยเฉพาะ
Breastfeeding failure
↓
Weight loss
↓
Hypernatremic dehydration
เด็กโต
สาเหตุที่พบบ่อยคือ
- Gastroenteritis
- Systemic
infection
- Hospital-acquired
hypernatremia
Pathophysiology
Hypernatremia
=
Water deficit
มากกว่า
Sodium excess
เด็กมีความเสี่ยงมากกว่าเพราะ
- Surface
area/body weight สูง
- Insensible
water loss มาก
- พึ่งพาผู้ดูแลในการดื่มน้ำ
Plasma tonicity
= 2 × Na + Glucose/18
(Urea ไม่นับ เพราะเป็น ineffective
osmole)
Causes
1. Water loss (พบบ่อยที่สุด)
GI loss
- Gastroenteritis
- Vomiting
- NG
suction
Renal loss
Diabetes insipidus
- Central
DI (AVP deficiency)
- Nephrogenic
DI (AVP resistance)
Osmotic diuresis
- DKA
- Hyperglycemia
- Mannitol
Skin loss
- Fever
- Burns
- Heat
- Heavy
sweating
Inadequate intake
- Breastfeeding
failure
- Neurologic
impairment
- Adipsia
- Developmental
delay
Nephrogenic DI ในเด็ก
Congenital
- AVPR2
mutation (X-linked)
- AQP2
mutation
พบร่วมกับ
- Bartter
syndrome
- Cystinosis
- Nephronophthisis
- Bardet-Biedl
syndrome
Acquired
- Lithium
- Amphotericin
B
- Demeclocycline
- Ifosfamide
- Foscarnet
- Cidofovir
รวมทั้ง
- Hypercalcemia
- Hypokalemia
- CKD
Sodium gain
พบไม่บ่อย
เช่น
- Hypertonic
saline
- Sodium
bicarbonate
- Salt
poisoning
Salt poisoning
พบใน
- ผสมนมผิด
- Child
abuse
- Hypertonic
saline
1 teaspoon salt
≈100 mEq Na
สามารถเพิ่ม Na
ประมาณ
15 mEq/L
ในเด็กหนัก
10 kg
ลักษณะเด่น
- Weight
gain
- FENa
>2%
- Urine
Na สูง
ต่างจาก dehydration
ที่มัก
- Weight
loss
- FENa
<1%
Clinical Manifestations
Acute hypernatremia
เริ่มด้วย
- Irritability
- Restlessness
- Weakness
- Vomiting
- Fever
- High-pitched
cry
- Tachypnea
Na >160
อาจเกิด
- Altered
mental status
- Seizure
- Coma
รุนแรงมาก
↓
Brain shrinkage
↓
- Cerebral
hemorrhage
- SAH
- Osmotic
demyelination
Chronic hypernatremia
สมองปรับตัว
ภายใน
1–3 วัน
จึงมักไม่มีอาการชัด
Diagnostic Evaluation
History
ถาม
- Diarrhea
- Vomiting
- Polyuria
- Fever
- Burns
- Breastfeeding
adequacy
- Drug
history
- Neurologic
disease
Laboratory
ตรวจ
- Serum
Na
- BUN/Cr
- Urine
osmolality
- Urine
Na
- Urine
Cr
Urine Osmolality
ต่ำกว่า Plasma
↓
Diabetes insipidus
↓
ทำ
Water deprivation test
และ
Desmopressin test
ต่อ
สูงกว่า Plasma
↓
ADH ทำงานดี
↓
นึกถึง
- GI
loss
- Skin
loss
- Salt
poisoning
- Osmotic
diuresis
Urine Sodium
<25 mEq/L
GI loss
Hypovolemia
>200 mEq/L
Salt poisoning
FENa
<1%
Water loss
>2%
Salt poisoning
Treatment Principles
Step 1
ประเมิน
Volume status
ถ้ามี
Moderate-Severe hypovolemia
↓
ให้
0.9% NSS
Resuscitation
ก่อน
หลังจากนั้น
จึงแก้
Hypernatremia
Free Water Deficit
สูตร
0.6 × BW × [(Na/140)-1]
หรือใช้
Clinical rule
4 mL/kg
↓
Na ลด
ประมาณ
1 mEq/L
Fluid Choice
ใช้
- D5W
- 0.45%
NSS
- Enteral
water
- ORS (ในรายที่เหมาะสม)
แม้
0.9% NSS
จะเป็น isotonic
ในคนปกติ
แต่
ถือเป็น
Hypotonic fluid
สำหรับผู้ป่วย
Hypernatremia
Rate of Correction
เด็กที่
- Na ≥150
>24 hr
หรือ
- Na
>160
↓
ไม่ควรลด Na
เกิน
0.5 mEq/L/hr
หรือ
10–12 mEq/L/day
เพื่อลดความเสี่ยง
Cerebral edema
Ongoing Losses
อย่าลืมชดเชย
- Diarrhea
- Fever
- Polyuria
- NG
suction
แยกจาก
Maintenance fluid
Specific Therapy
Central DI
ให้
Desmopressin
ร่วมกับ
Free water
Nephrogenic DI
รักษาสาเหตุ
เช่น
- หยุดยา
- Correct
Ca/K
Salt poisoning
สามารถแก้
เร็วกว่า
Hypernatremia ชนิดอื่น
เพราะเป็น
Acute hypernatremia
Monitoring
ติดตาม
- Serum
Na
- Neurologic
status
- Intake/Output
- Weight
- Volume
status
และ
ปรับ fluid
ตามผล Na
Clinical Example
เด็ก
10 kg
Na 156
Water deficit
≈686 mL
ถ้ามี
Hypovolemia
↓
Resuscitate
ด้วย
0.9% NSS
20 mL/kg
ก่อน
จากนั้น
ค่อย replace
Free water deficit
ภายใน
อย่างน้อย
36 ชั่วโมง
Clinical Pearls
✅ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ
hypernatremia ในเด็กคือการสูญเสียน้ำโดยไม่ได้รับการทดแทน โดยเฉพาะ gastroenteritis, breastfeeding failure ในทารกแรกเกิด
และ diabetes insipidus
✅ ในเด็กที่มี moderate
หรือ severe hypovolemia ต้องให้ 0.9%
normal saline เพื่อฟื้นฟู intravascular volume ก่อน แม้จะมี hypernatremia เพราะการแก้ hypoperfusion มีความสำคัญมากกว่า
✅ Urine osmolality เป็นการตรวจสำคัญในการแยกสาเหตุ โดย urine
osmolality ต่ำกว่า plasma บ่งชี้ diabetes
insipidus ส่วน urine osmolality สูงกว่า plasma
แสดงว่า ADH ทำงานได้ดีและควรนึกถึง GI
loss, skin loss หรือ salt poisoning
✅ เด็กที่มี chronic
hypernatremia (≥24 ชั่วโมง) หรือ Na >160 mEq/L ไม่ควรลด serum sodium เร็วกว่า 0.5 mEq/L/ชั่วโมง (10–12 mEq/L/วัน)
เพื่อลดความเสี่ยงของ cerebral edema จากการคืนปริมาตรสมองอย่างรวดเร็ว
✅ Salt poisoning มีลักษณะต่างจาก dehydration ได้แก่ weight
gain, urine sodium สูง และ FENa >2% ขณะที่
hypernatremia จาก water loss มักมี weight
loss, urine sodium ต่ำ และ FENa <1%
✅ การคำนวณ free
water deficit เป็นเพียงจุดเริ่มต้นของการรักษา ต้องคำนึงถึง maintenance requirement และ ongoing
losses (เช่น diarrhea, polyuria, ไข้,
NG suction) พร้อมติดตาม serum sodium อย่างใกล้ชิดและปรับอัตราการให้สารน้ำตามการตอบสนองของผู้ป่วย
ไม่ใช่อาศัยสูตรเพียงอย่างเดียว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น