Infectious Diseases in Older Adults
ผู้สูงอายุมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงขึ้นจาก
immune senescence, การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
โรคร่วม และการอยู่ในสถานดูแลระยะยาว อีกทั้งมักมี อาการแสดงผิดปกติ (atypical
presentation) ทำให้การวินิจฉัยล่าช้าและมีผลลัพธ์ที่แย่กว่าในคนอายุน้อย
เหตุใดผู้สูงอายุจึงติดเชื้อง่าย
Immune senescence
- ↓ Cell-mediated immunity
- ↓ Humoral immunity
- ↓ Vaccine response
- ↓ Antibody production
Age-related physiologic changes
- Skin/mucosal
barrier เสื่อม
- Pulmonary
defense ลดลง
- GI
barrier ลดลง
โรคร่วม
- Diabetes
- COPD
- Heart
failure
- CKD
สิ่งแวดล้อม
- Nursing
home
- Long-term
care
- Indwelling
devices
Atypical Presentation
ผู้สูงอายุอาจไม่มีอาการคลาสสิกของการติดเชื้อ
แทนที่จะมี
- ไข้
- ไอ
- ปวดเฉพาะตำแหน่ง
อาจมาด้วย
- Delirium
- Confusion
- Falls
- Functional
decline
- Anorexia
- Increased
oxygen requirement
- New
hyperglycemia
อย่างไรก็ตาม อาการไม่จำเพาะเพียงอย่างเดียว
ไม่สามารถยืนยันการติดเชื้อได้ และไม่ควรเป็นเหตุให้เริ่มยาปฏิชีวนะทันที
ควรค้นหาอาการเฉพาะที่ ตรวจร่างกาย ทบทวนยา และพิจารณาสาเหตุอื่นร่วมด้วย
นิยามไข้ในผู้สูงอายุ
ผู้สูงอายุทั่วไป
- Temperature
>38°C
Frail older adults
ใช้เกณฑ์ใดเกณฑ์หนึ่ง
- Oral
temperature >37.8°C
- Persistent
temperature ≥37.2°C
- Temperature
เพิ่ม ≥1.1°C จาก baseline
อย่าลืมว่า Hypothermia ก็อาจเป็นอาการของ sepsis ได้
Hypothermia ที่ควรสงสัยติดเชื้อ
- Temp ≤36.0°C
ซ้ำ ≥2 ครั้ง
หรือ
- Temp
ลดลง >1.1°C จาก baseline ซ้ำ ≥2 ครั้ง
การใช้ Antibiotics
หลักการเลือกยา
เหมือนผู้ใหญ่ทั่วไป
แต่ต้องพิจารณาเพิ่ม
- MDR
risk
- Recent
hospitalization
- Dialysis
- Nursing
home
- Recent
antibiotics
- Indwelling
catheter
ผู้ป่วยที่สงสัย
- Sepsis
- Severe
pneumonia
ควรเริ่ม broad-spectrum empiric therapy
ก่อน แล้ว de-escalate เมื่อได้ผลเพาะเชื้อ
Antibiotic Dosing
ผู้สูงอายุ
- GFR ลดลง
- Hepatic
clearance ลดลง
- Drug
interaction มากขึ้น
หลักสำคัญ
Dose ตาม eGFR
ไม่ใช้หลัก
"Start low, go slow"
กับ antibiotics เพราะต้องรักษาระดับยาให้ถึง
therapeutic level ตั้งแต่เริ่มรักษา
Drug Interaction
ระวังร่วมกับ
- Warfarin
- Digoxin
- Antacids
- H2
blockers
ติดตาม drug level เมื่อเหมาะสม
โดยเฉพาะยาที่มี therapeutic index แคบ เช่น aminoglycosides
Antibiotic Stewardship
ผู้สูงอายุใน Nursing home
เสี่ยง
- MRSA
- VRE
- Resistant
Gram-negative organisms
หลักการ
- หลีกเลี่ยงรักษา asymptomatic bacteriuria
- ใช้ยาระยะสั้นที่สุดที่มีประสิทธิภาพ
- De-escalation
เมื่อได้ผลเพาะเชื้อ
- ทบทวน goals of care โดยเฉพาะระยะท้ายของชีวิต
Urinary Tract Infection (UTI)
เป็นการติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดในผู้สูงอายุ
ตรวจปัสสาวะเมื่อ
มีอาการเฉพาะ ได้แก่
- Acute
dysuria
- New
urgency/frequency
- New
incontinence
- Gross
hematuria
- Suprapubic
pain
- CVA
tenderness
หรือมีอาการ systemic เช่น
- Fever
- Hemodynamic
instability
- Altered
level of consciousness
สิ่งที่ไม่ควรทำ
ไม่ควรตรวจ UA/Culture เพียงเพราะ
- Delirium
- Confusion
- Falls
- Functional
decline
หากไม่มีอาการของ UTI หรือ
systemic infection เพราะอาจพบ asymptomatic
bacteriuria ซึ่งพบได้บ่อยและการรักษาไม่ได้ช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น
แต่เพิ่มความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงและเชื้อดื้อยา
Asymptomatic Bacteriuria (ASB)
พบได้บ่อย
- Community
women 6–16%
- Nursing
home women 25–54%
- Catheterized
patients เกือบ 100%
ไม่ควรรักษา ยกเว้นมีข้อบ่งชี้เฉพาะตามแนวทางมาตรฐาน
(เช่น หญิงตั้งครรภ์
หรือก่อนหัตถการทางระบบทางเดินปัสสาวะที่มีเลือดออกจากเยื่อบุ)
Pneumonia
ผู้สูงอายุ
อาจมาด้วย
- Delirium
- Functional
decline
- Mild
fever
- Increased
oxygen requirement
เชื้อที่พบ
- Streptococcus
pneumoniae (พบบ่อยที่สุด)
- Haemophilus
influenzae
- Moraxella
catarrhalis
- Legionella
- Gram-negative
bacilli
ผู้ป่วยใน Nursing home
ควรประเมินความเสี่ยง
- MRSA
- Resistant
Gram-negative organisms
การป้องกัน Pneumonia
สำคัญที่สุด
- Influenza
vaccine
- Pneumococcal
vaccine
ลด
- Invasive
pneumococcal disease
- Mortality
RSV
ผู้สูงอายุเสี่ยง
- Severe
lower respiratory infection
- ICU
admission
- Mechanical
ventilation
- Cardiac
complications
พิจารณาวัคซีนตามข้อแนะนำปัจจุบันในผู้ที่เข้าเกณฑ์
Bacteremia
อาการมักไม่ชัด
อาจไม่มี
- Fever
- Chills
ควรสงสัยเมื่อมี
- Tachycardia
- Hypotension
- Sepsis
แหล่งติดเชื้อที่พบบ่อย
- GI
tract
- GU
tract
ผู้สูงอายุมี mortality สูงกว่าคนอายุน้อย
Fever of Unknown Origin (FUO)
นอกจาก infection
ควรนึกถึง
- Giant
cell arteritis
- Polymyalgia
rheumatica
- Tuberculosis
- Lymphoma
Infective Endocarditis
ผู้สูงอายุ
มักไม่มี
- Fever
- Leukocytosis
- Osler
node
- Janeway
lesion
ควรมี low threshold ในการทำ
- Blood
culture
- TEE
โดยเฉพาะเมื่อ TTE ไม่ชัดหรือสงสัยทางคลินิกสูง
แม้ต้องคำนึงถึงความเสี่ยงจากการให้ยาระงับความรู้สึกและการเกิด delirium
การป้องกันการติดเชื้อ
ควร
- Vaccination
ตามเกณฑ์
- Hand
hygiene
- ลด catheter ที่ไม่จำเป็น
- Oral
care
- Infection
control
- Antimicrobial
stewardship
Algorithm การประเมินการติดเชื้อในผู้สูงอายุ
1.
ประเมินอาการผิดปกติ (delirium,
falls, anorexia, functional decline)
2.
วัดอุณหภูมิโดยใช้เกณฑ์เฉพาะของผู้สูงอายุ
3.
ตรวจหาอาการเฉพาะที่และทบทวนยา
4.
ส่งตรวจพื้นฐาน (CBC,
chemistry, cultures, imaging ตามข้อบ่งชี้)
5.
เริ่ม antibiotics เมื่อสงสัยการติดเชื้อที่มีนัยสำคัญ
6.
ปรับขนาดยาตาม eGFR
7.
De-escalate เมื่อทราบผลเพาะเชื้อ
8.
ประเมินความจำเป็นของการรักษาต่อเนื่องและ
goals of care
Clinical Pearls
- ผู้สูงอายุจำนวนมาก ไม่มีไข้หรืออาการเฉพาะที่ แม้มีการติดเชื้อรุนแรง
ดังนั้น delirium, functional decline, falls หรือ anorexia
ควรกระตุ้นให้ค้นหาการติดเชื้อ
แต่ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ให้เริ่มยาปฏิชีวนะโดยอัตโนมัติ
- อย่าตรวจหรือรักษา UTI จากผล UA/Culture
เพียงอย่างเดียว หากไม่มีอาการของ UTI
หรือ systemic infection เพราะ asymptomatic
bacteriuria พบได้บ่อยและไม่ควรรักษา
- การให้ antibiotics ในผู้สูงอายุควรปรับตาม eGFR
และติดตาม drug interactions อย่างใกล้ชิด
แต่ ไม่ควรลดขนาดยาเริ่มต้นจนต่ำกว่าที่จำเป็นสำหรับการรักษาการติดเชื้อรุนแรง
- Antibiotic
stewardship มีความสำคัญเป็นพิเศษในผู้สูงอายุ
โดยเฉพาะในสถานดูแลระยะยาว
เพื่อลดเชื้อดื้อยาและภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาปฏิชีวนะเกินความจำเป็น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น