Multiple Chronic Conditions
Multimorbidity = มีโรคเรื้อรัง ≥2
โรคที่เกิดร่วมกัน โดยไม่มีโรคใดเป็นโรคหลัก ต่างจาก Comorbidity ซึ่งหมายถึงโรคที่เกิดร่วมกับโรคหลัก
(index disease)
ความสำคัญ
- พบมากขึ้นตามอายุ แต่พบได้ทุกวัย
- เพิ่ม
- Mortality
- Disability/Frailty
- Hospitalization
- ED
visit
- Polypharmacy
- Adverse
drug events
- Healthcare
cost
- ลด Quality of life อย่างชัดเจน
ปัญหาหลักในการดูแลผู้ป่วย Multimorbidity
1. Disease-centered guideline ไม่เหมาะ
Clinical guideline ส่วนใหญ่สร้างจาก
"1 โรค"
แต่ผู้ป่วยจริงมีหลายโรค
จึงเกิด
- guideline
conflict
- overtreatment
- unnecessary
investigations
- excessive
follow-up
- treatment
burden
ตัวอย่าง
Osteoporosis
↓
แนะนำ weight-bearing exercise
แต่
Diabetic neuropathy
↓
หลีกเลี่ยง weight-bearing
Guideline ขัดกันเอง
2. Therapeutic competition
ยารักษาโรคหนึ่ง
ทำให้อีกโรคแย่ลง
ตัวอย่าง
Donepezil
↓
เพิ่ม acetylcholine
↓
ดีต่อ dementia
แต่
Oxybutynin
↓
Anticholinergic
↓
รักษา overactive bladder
↓
ต้านฤทธิ์ Donepezil
อีกตัวอย่าง
Rosiglitazone
↓
Heart failure แย่ลง
3. Polypharmacy
เกิดจาก
หลายโรค
หลายหมอ
หลาย guideline
นำไปสู่
- Drug-drug
interaction
- Drug-disease
interaction
- ADR
- Nonadherence
- Medication
error
- Cost
burden
4. Limited evidence
RCT ส่วนใหญ่
Exclude ผู้ป่วยที่มีหลายโรค
ดังนั้น
Evidence
↓
อาจไม่สามารถใช้กับผู้ป่วยจริงได้ทั้งหมด
ต้องใช้ Clinical judgment มากขึ้น
หลักการดูแล (AGS Guiding Principles)
American Geriatrics Society แนะนำ 5 ข้อ
1. Patient preference first
ถามก่อนว่า
ผู้ป่วยต้องการอะไร
2. Recognize limitation of evidence
Evidence ไม่ได้ครอบคลุมผู้ป่วยทุกคน
3. พิจารณา
- Prognosis
- Life
expectancy
- Functional
status
- Quality
of life
ไม่ใช่ดูเฉพาะโรค
4. คำนึงถึง Treatment burden
- จำนวนยา
- จำนวนครั้งมาตรวจ
- ค่าใช้จ่าย
- ความซับซ้อน
5. Optimize benefit
และ
Minimize harm
AGS Action Steps
Step 1
Identify
Health priorities
Health trajectory
Step 2
ทุก intervention
ถามว่า
Stop
Start
Continue
ตาม
Benefit vs Harm
Step 3
Align
- Patient
- Family
- Caregiver
- Specialist
- Primary
physician
ให้มีเป้าหมายเดียวกัน
NICE Guideline
เน้น
- Personalized
care
- Shared
decision making
- Medication
review
- Deprescribing
- Individual
care plan
การประเมินผู้ป่วย
ควรถาม
"What matters most to you?"
ตัวอย่าง
ผู้ป่วยอาจให้ความสำคัญกับ
- เดินได้
- อยู่บ้านได้
- ไม่ต้องเข้าโรงพยาบาล
- ไม่เวียนหัว
- ได้พบครอบครัว
มากกว่า
HbA1c
หรือ
BP target
Coordination of care
ผู้ป่วยมักมี
- หลาย specialty
- หลายโรงพยาบาล
ควรมี
- Shared
care plan
- Medication
reconciliation
- Communication
ระหว่างแพทย์
- Case
manager
- Family
caregiver involvement
Less is more
ทุก intervention
มี
Risk
เสมอ
ถามก่อนว่า
Intervention นี้ทำให้ชีวิตผู้ป่วยดีขึ้นจริงหรือไม่
ไม่ใช่เพียงทำให้ guideline สมบูรณ์
หลักการใช้ยา
Start low
Go slow
โดยเฉพาะผู้สูงอายุ
ถามเสมอ
Can this be treated without medication?
เช่น
- Sleep
hygiene
- Exercise
- Diet
- Compression
stockings
- Pelvic
floor rehabilitation
ก่อนสั่งยา
Medication review ทุกครั้ง
ถามว่า
ยาตัวนี้
ยังจำเป็นหรือไม่
พิจารณา
Deprescribing
Simplify regimen
เช่น
Morning
Evening
Bedtime
แทน
QID
One drug
Multiple benefit
เช่น
ACEI
รักษา
- HT
- CKD
- HFrEF
พร้อมกัน
สิ่งที่ควรประเมินทุกครั้ง
นอกจากโรค
ควรประเมิน
- Nutrition
- Physical
activity
- Functional
status
- Sleep
- Mental
health
- Home
safety
- Social
determinants
- Caregiver
burden
Disease-specific adjustment
Diabetes
A1C
ควร Individualize
Frailty
Life expectancy สั้น
↓
Target
≈8%
หรือ
Treat only symptoms
ในผู้ที่คาดว่าอายุขัย <10 ปี ตามคำแนะนำของ ACP
ควรหลีกเลี่ยง
- Hypoglycemia
- Complex
insulin regimen
โดยเฉพาะ
Dementia
Visual impairment
Hypertension
ไม่จำเป็นต้องลด BP มาก
หาก
- Frailty
- Orthostatic
hypotension
- Frequent
falls
- Limited
life expectancy
ควรลด BP อย่างค่อยเป็นค่อยไป
และเลือกยาที่ไม่ทำให้โรคร่วมแย่ลง พร้อมใช้มาตรการไม่ใช้ยาร่วมด้วย
Clinical Pearls
- Treat
the patient, not every disease.
- เป้าหมายการรักษาคือ คุณภาพชีวิต (Quality of life)
มากกว่าการทำให้ทุกค่าทางห้องปฏิบัติการหรือทุก guideline
"สมบูรณ์"
- Shared
decision making และ patient priorities เป็นหัวใจของการดูแล
- ทบทวนรายการยาเป็นประจำ และ deprescribe เมื่อประโยชน์น้อยกว่าความเสี่ยง
- พิจารณา life expectancy, frailty, functional status และ time to benefit ก่อนเพิ่มการรักษาหรือการตรวจคัดกรองใหม่
- การดูแลที่ดีต้องอาศัย coordination ระหว่างแพทย์หลายสาขา
ผู้ป่วย และผู้ดูแล เพื่อให้เป้าหมายการรักษาสอดคล้องกัน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น