Osteoporosis in Postmenopausal Women: Prevention และ Treatment
หลักการรักษา
การรักษา osteoporosis ประกอบด้วย
2 ส่วน
1.
Lifestyle modification
2.
Pharmacologic therapy
เป้าหมายคือ
- ลดการเกิด fragility fracture
- เพิ่ม bone mineral density (BMD)
- ลด morbidity และ mortality จากกระดูกหัก
ใครควรได้รับยา
แนะนำให้เริ่ม pharmacologic therapy
ในผู้ป่วยที่มีข้อใดข้อหนึ่ง
- Fragility
fracture
- T-score
≤
-2.5
- Osteopenia
(T-score -1 ถึง -2.5) ร่วมกับ
- FRAX
major osteoporotic fracture ≥20%
- หรือ Hip fracture ≥3%
Very High Fracture Risk
ผู้ป่วยที่ถือว่าเสี่ยงสูงมาก เช่น
- T-score
≤
-2.5 + Fragility fracture
- T-score
≤
-3.0
- Multiple
fractures
- Severe
vertebral fracture
- Recent
major osteoporotic fracture
กลุ่มนี้ควรพิจารณา Anabolic therapy เป็นยาตัวแรก
Lifestyle Modification
ควรทำในผู้ป่วยทุกราย
Calcium
เป้าหมาย
1,200 mg/day
(อาหาร + อาหารเสริม)
หากรับประทานจากอาหารเพียงพอ
ไม่จำเป็นต้องเสริม
Vitamin D
แนะนำ
800 IU/day
อาจต้องมากกว่านี้ในผู้ที่มี
- Malabsorption
- ใช้ยากันชัก
- Vitamin
D deficiency
Exercise
ควรทำ
- Weight-bearing
exercise ≥30 นาที
- เกือบทุกวัน
ร่วมกับ
- Resistance
exercise
- Posture
exercise
2–3 วัน/สัปดาห์
ประโยชน์
- ลดการหกล้ม
- เพิ่ม BMD
- ลด fracture risk
สำหรับผู้สูงอายุเปราะบางหรือมี vertebral
fracture
Brisk walking ถือว่าเพียงพอและปลอดภัย
Lifestyle อื่น ๆ
- งดสูบบุหรี่
- ลดการดื่มแอลกอฮอล์
- Fall
prevention
- หลีกเลี่ยงยาที่เร่ง bone loss เช่น glucocorticoids
หากเป็นไปได้
Osteopenia (T-score -1 ถึง -2.5)
ประเมิน FRAX
Low–Moderate risk
โดยทั่วไป
ไม่จำเป็นต้องให้ยา
เน้น
- Lifestyle
modification
- Calcium
- Vitamin
D
- Exercise
High risk
พิจารณา
Bisphosphonate
First-line Drug
Oral Bisphosphonate
เป็นยาที่แนะนำในผู้ป่วยส่วนใหญ่
Preferred
- Alendronate
(ดีที่สุด)
- Risedronate
ข้อดี
- ลด Hip fracture
- ลด Vertebral fracture
- ราคาถูก
- มีข้อมูลความปลอดภัยระยะยาว
ข้อห้ามของ Oral Bisphosphonate
- Achalasia
- Esophageal
stricture
- Esophageal
dysmotility
- นั่ง/ยืนไม่ได้ ≥30–60 นาที
- Roux-en-Y
gastric bypass
- eGFR
<30–35 mL/min/1.73 m²
ก่อนเริ่มยา
ต้องมี
- Calcium
ปกติ
- Vitamin
D เพียงพอ
ถ้าใช้ Oral ไม่ได้
แนะนำ
Zoledronic acid IV
เป็นตัวเลือกแรก
ลดได้ทั้ง
- Hip
fracture
- Vertebral
fracture
Denosumab
ข้อบ่งชี้
- ใช้ oral ไม่ได้
- ไม่ทน bisphosphonate
- CKD
(แต่ต้องติดตามภาวะแคลเซียมต่ำ)
- ต้องการเพิ่ม BMD มากกว่าที่ bisphosphonate
ให้ได้
ข้อควรระวังสำคัญ
ห้ามหยุดยาโดยไม่มีแผนต่อเนื่อง
เพราะเกิด
- Rapid
bone loss
- Multiple
vertebral fractures
เมื่อหยุด
ควรตามด้วย
Bisphosphonate
Raloxifene (SERM)
เหมาะในผู้ป่วย
- ไม่มี Fragility fracture
- ใช้ Bisphosphonate ไม่ได้
- มีความเสี่ยงมะเร็งเต้านม
ข้อดี
- ลด Vertebral fracture
- ลด Breast cancer
ข้อเสีย
- DVT
- Hot
flush
- ไม่ลด Hip fracture
Menopausal Hormone Therapy
ไม่ใช่ First-line
ใช้เมื่อ
- มี Menopausal symptoms
- และต้องการประโยชน์ต่อกระดูก
Anabolic Therapy
ประกอบด้วย
- Teriparatide
- Abaloparatide
- Romosozumab
ข้อบ่งชี้
- Very
high fracture risk
- Multiple
fracture
- Fragility
fracture ระหว่างรักษา
- Bisphosphonate
ใช้ไม่ได้
Teriparatide / Abaloparatide
ระยะเวลารักษา
18–24 เดือน
หลังหยุด
ต้องตามด้วย
Antiresorptive drug
(เช่น Bisphosphonate)
เพื่อรักษา BMD ที่ได้มา
Romosozumab
ข้อดี
- เพิ่ม BMD มากที่สุด
- ลด Vertebral fracture
- ลด Nonvertebral fracture
- ลด Hip fracture
ใช้
210 mg SC
เดือนละครั้ง
นาน
12 เดือน
หลังจากนั้น
ต้องต่อด้วย
Bisphosphonate
ข้อห้ามสำคัญ
หลีกเลี่ยงในผู้ที่
- เคย MI
- เคย Stroke
- มีความเสี่ยง cardiovascular สูง
ยาที่ไม่แนะนำ
ไม่แนะนำใช้เป็น routine
- Combination
therapy
- Calcitonin
- Calcitriol
- Strontium
ranelate
- Vitamin
K
- Vitamin
B12/Folate
- Isoflavone
- Fluoride
- Whole-body
vibration
เนื่องจาก
- ประสิทธิภาพต่ำ
- ไม่มีข้อมูลลด fracture
- หรือมีผลข้างเคียงมากกว่า
Monitoring
DXA
ตรวจซ้ำ
1–2 ปี
หลังเริ่มรักษา
ใช้เครื่องเดิมถ้าเป็นไปได้
ถ้า BMD คงเดิมหรือดีขึ้น
- รักษาต่อ
- ตรวจ DXA ทุก 2–5 ปี
ตามระดับความเสี่ยง
ถ้า BMD ลดลง หรือเกิด Fragility
fracture
ประเมิน
- Compliance
- Calcium/Vitamin
D intake
- Malabsorption
- Secondary
osteoporosis
หากเกิด Fragility fracture ระหว่างใช้ Bisphosphonate
หรือ
T-score ยัง ≤ -2.5
แนะนำ
เปลี่ยนเป็น Anabolic therapy
เช่น
- Teriparatide
- Romosozumab
ผู้ป่วย CKD
หาก
eGFR <30–35 mL/min/1.73 m²
- ไม่ควรใช้ oral หรือ IV bisphosphonate เป็นประจำ
- ควรประเมิน CKD-mineral bone disease และพิจารณารักษาโดยผู้เชี่ยวชาญก่อนเริ่มยา
Clinical Pearls
- รักษาทุกรายที่มี Fragility fracture หรือ T-score
≤ -2.5 โดยไม่ต้องรอให้เกิดกระดูกหักซ้ำ
- Lifestyle
modification (Calcium 1,200 mg/day, Vitamin D 800 IU/day, Weight-bearing
exercise และ Fall prevention) เป็นพื้นฐานของการรักษาทุกคน
- Oral
bisphosphonate (Alendronate หรือ Risedronate) เป็น first-line therapy สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่
- Anabolic
therapy (Teriparatide, Abaloparatide หรือ Romosozumab)
เหมาะสำหรับผู้ที่มี Very high fracture risk หรือเกิดกระดูกหักระหว่างรักษา
- Denosumab
ไม่ควรหยุดโดยไม่มีการให้ยาต้านการสลายกระดูกต่อเนื่อง เพราะเสี่ยงเกิด multiple vertebral fractures
- Romosozumab
ห้ามใช้ในผู้ที่มีประวัติ MI หรือ Stroke
หรือมีความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดสูง
- ควรติดตามผลด้วย DXA หลังเริ่มยา 1–2
ปี และประเมินสาเหตุรองหาก BMD
ลดลงหรือเกิดกระดูกหักระหว่างการรักษา
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น