Office-Based Geriatric Assessment
การประเมินผู้สูงอายุในคลินิกควรมองแบบองค์รวม (multidimensional
assessment) ไม่ใช่ดูเพียงโรคหรืออายุ แต่ประเมิน Medical,
Functional, Cognitive, Psychological, Social และ Environmental
domains เพื่อช่วยพยากรณ์โรค วางแผนการรักษา
และรักษาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
หลักการสำคัญ
ผู้สูงอายุมี Homeostenosis
คือ
Physiologic reserve ลดลงตามอายุ
จึงฟื้นตัวจาก
- Acute
illness
- Surgery
- Trauma
- Stress
ได้ช้ากว่าคนอายุน้อย และมีโอกาสไม่กลับสู่ baseline
เดิม
Domains ที่ต้องประเมิน
ด้านการแพทย์
- Hearing
- Vision
- Polypharmacy
- Mobility
- Cognition
- Depression
ด้านอื่น ๆ
- Functional
status
- Frailty
- Social
support
- Economic
status
- Psychosocial
- Environment
- Goals
of care
- Advance
care planning
5Ms Framework
ใช้เป็นกรอบการดูแลผู้สูงอายุ
1. What Matters
ผู้ป่วยให้คุณค่าอะไร
2. Medication
ใช้ยาอย่างเหมาะสม
3. Mentation
- Dementia
- Delirium
- Depression
4. Mobility
การเคลื่อนไหว
Falls
Balance
5. Multicomplexity
โรคร่วมหลายโรค
Frailty
Social complexity
Functional Assessment
Functional status
เป็นตัวทำนาย
- Hospitalization
- Institutionalization
- Mortality
ได้ดีกว่าโรคหลายชนิด
ADLs
Basic self-care
ได้แก่
- Bathing
- Dressing
- Toileting
- Transfer
- Continence
- Feeding
ผู้ป่วยมัก
เสียความสามารถตามลำดับนี้
และฟื้นกลับในลำดับตรงกันข้ามระหว่างการฟื้นฟู
IADLs
ใช้ชีวิตอย่างอิสระ
ประกอบด้วย
- Telephone
- Shopping
- Housework
- Laundry
- Cooking
- Driving
- Medication
- Finance
รวมถึง
- Smartphone
- Internet
- Digital
literacy
ซึ่งมีบทบาทมากขึ้นในปัจจุบัน
AADLs
กิจกรรมระดับสูง
เช่น
- งาน
- ท่องเที่ยว
- งานอดิเรก
- งานอาสาสมัคร
- กิจกรรมสังคม
การลดลงของ AADLs อาจเป็นสัญญาณแรกของโรคหรือ
Functional decline
เครื่องมือที่ใช้
- Katz
ADL Index
- Lawton
IADL Scale
ควรแยก
Baseline function
ออกจาก
Current function
โดยเฉพาะหลังการเจ็บป่วยเฉียบพลัน
Frailty
Frailty คือ
ภาวะที่ Physiologic reserve ลดลง ทำให้เสี่ยงต่อ
- Falls
- Fracture
- Disability
- Hospitalization
- Mortality
เครื่องมือที่ใช้บ่อย
- Clinical
Frailty Scale (CFS)
- Frailty
phenotype
- VES-13
หากพบ Frailty
ควร
- Exercise
- Nutritional
support
- ทบทวน Advance care planning
Mobility Assessment
เริ่มจากคำถามง่าย ๆ
- เดิน 0.25 mile (400 เมตร) ได้ไหม
- ขึ้นบันได 10 ขั้นได้ไหม
- ต้องเปลี่ยนวิธีเดินหรือไม่
Qualitative gait
สังเกต
- Step
length
- Step
height
- Hesitancy
- Sway
- Symmetry
- Continuity
- Path
deviation
Gait speed
วัดระยะ 4 เมตร
ตัวเลขสำคัญ
- <0.8
m/s → เสี่ยง Falls และ Mortality สูง
- ≥1.0
m/s → ใช้เป็นเป้าหมายของผู้สูงอายุสุขภาพดีในเวชปฏิบัติทั่วไป
การเพิ่มความเร็วเดินเพียง
0.1 m/s
สัมพันธ์กับการลด Mortality ในระยะยาว
Balance
ทดสอบ
- Tandem
stance
- Resistance
to nudge
- 360°
turn
- Functional
reach
Muscle strength
5-times sit-to-stand
ช่วยประเมิน
Quadriceps strength
ซึ่งสัมพันธ์กับ
- Falls
- Hip
fracture
Timed Up and Go (TUG)
- ลุกจากเก้าอี้
- เดิน 3 เมตร
- กลับมานั่ง
หาก
20 วินาที
ควรประเมินเพิ่มเติม แม้ TUG เพียงอย่างเดียวจะมีความไวจำกัดในการทำนายการหกล้ม
Fall Assessment
ถามอย่างน้อยปีละครั้ง
- เคยล้มหรือไม่
- รู้สึกเดินไม่มั่นคงหรือไม่
- กลัวการหกล้มหรือไม่
หากเสี่ยง
ประเมินเพิ่มเติม
- Orthostatic
BP
- Vision
- Medication
review
- Foot
examination
- Balance
- Muscle
strength
- Home
safety
- Osteoporosis/FRAX
Social & Environmental Assessment
ควรถาม
- อยู่กับใคร
- ทำอาหารเองหรือไม่
- มีผู้ช่วยหรือไม่
- การเดินทาง
- Social
support
- Community
involvement
- การใช้เทคโนโลยี
- Social
determinants of health
รวมถึงประเมิน
Caregiver burden
และประสานทีมสหวิชาชีพเมื่อจำเป็น
Community Resources
ควรพิจารณาใช้บริการเมื่อเหมาะสม
- Home
care
- Home-delivered
meals
- Transportation
services
- Adult
day care
- Senior
center
- Home
and Community-Based Services (HCBS)
- PACE
(Program of All-Inclusive Care for the Elderly)
Prognosis & Goals
การตัดสินใจรักษาในผู้สูงอายุควรอาศัย
- Prognosis
- Life
expectancy
- Time
to benefit
- Functional
status
ไม่ใช่อายุเพียงอย่างเดียว
Goal-Oriented Care
สำหรับผู้ป่วย Frailty หรือ
Multimorbidity
ควรถามว่า
"ผู้ป่วยต้องการอะไร"
ตัวอย่าง
- เดินได้
- อยู่บ้านได้
- ไปงานแต่งลูก
- ใช้ชีวิตกับครอบครัว
แล้วเลือกการรักษาที่ตอบเป้าหมายเหล่านั้น
มากกว่ามุ่งรักษาตัวเลขทางห้องปฏิบัติการเพียงอย่างเดียว
Advance Care Planning
ควรพูดคุยตั้งแต่ยังตัดสินใจได้
ประกอบด้วย
- Advance
Directive
- Living
Will
- Durable
Power of Attorney
- POLST/MOLST
และควรทบทวนเมื่อสุขภาพเปลี่ยนแปลง
Practical Office Workflow
สามารถใช้ทีมในคลินิกช่วยประเมินก่อนพบแพทย์
Pre-visit questionnaire
ครอบคลุม
- ADL/IADL
- Falls
- Vision
- Hearing
- Incontinence
- Depression
- Social
support
- Home
safety
- Advance
directive
เจ้าหน้าที่สามารถช่วยดำเนินการได้ เช่น
- Snellen
chart
- Whisper
test
- Weight/BMI
- Medication
reconciliation
- Orthostatic
BP
- FRAX
- Mini-Cog
/ MMSE / MoCA
- PHQ-9
- GAD-7
- Monofilament
test
พร้อมใช้ Team huddles ก่อนเริ่มคลินิก เพื่อกำหนดการประเมินเฉพาะราย
Clinical Pearls
- การประเมินผู้สูงอายุที่ดีต้องมอง "Function" ไม่ใช่เพียง "Disease"
- การเปลี่ยนแปลงของ ADLs, IADLs หรือ AADLs
อาจเป็นอาการแรกของโรคสำคัญ เช่น ภาวะสมองเสื่อม
ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือภาวะขาดไทรอยด์
- Gait
speed เป็น "vital sign" ของผู้สูงอายุ
ใช้ง่าย ราคาไม่แพง และมีคุณค่าทางพยากรณ์โรค
- ใช้แนวคิด 5Ms (What Matters, Medication, Mentation,
Mobility, Multicomplexity) เป็นโครงสร้างหลักในการประเมินผู้สูงอายุในคลินิก
- ผู้ที่อายุ ≥75 ปี,
มี multimorbidity, หรือเพิ่งออกจากโรงพยาบาล
ควรได้รับการประเมินด้าน ADLs/IADLs, gait/falls, cognition และ mood อย่างน้อยปีละครั้ง
หรือหลังการเจ็บป่วยสำคัญ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น