Pressure Injury: Infectious Complications
ภาพรวม
Pressure injury ทุกแผลมี bacterial
colonization แต่ ไม่ใช่ทุกแผลที่ติดเชื้อ การติดเชื้อเกิดเมื่อเชื้อบุกรุกเนื้อเยื่อและกระตุ้น
host inflammatory response จึงต้องแยก colonization,
superficial infection, soft tissue infection และ osteomyelitis
เนื่องจากแนวทางรักษาแตกต่างกัน
Pathogenesis
การติดเชื้อเกิดจาก
- สูญเสีย skin barrier
- Pressure-induced
tissue necrosis
- Edema
- Fecal/urinary
contamination
- Necrotic
tissue
- Biofilm
Biofilm ทำให้
- แผลหายช้า
- ดื้อต่อ antibiotic
- ดื้อต่อ host immunity
Microbiology
มักเป็น polymicrobial infection
เชื้อที่พบบ่อย
Gram-positive
- Staphylococcus
aureus (รวม MRSA)
- Coagulase-negative
staphylococci
- Streptococci
- Enterococcus
faecalis
Gram-negative
- Enterobacter
spp.
- Proteus
mirabilis
- Enteric
gram-negative bacilli
- Pseudomonas
aeruginosa (โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี healthcare
exposure)
Anaerobes
พบร่วมได้บ่อย โดยเฉพาะแผลบริเวณ sacrum/perineum
การจำแนกระดับการติดเชื้อ
1. Colonization
- ไม่มีอาการ
- ไม่มี inflammatory response
- ไม่ต้องให้ antibiotic
2. Superficial infection
ลักษณะ
- แผลหายช้า
- Exudate
เพิ่ม
- ไม่มี cellulitis
- ไม่มี systemic symptoms
การรักษา
- Debridement
- Moist
wound care
- Topical
antiseptic 1–2 สัปดาห์
ไม่ใช้ systemic antibiotic
3. Soft tissue infection
ลักษณะ
- Warmth
- Erythema
- Induration
- Tenderness
- Purulent
discharge
- Foul
odor
- Necrosis
อาจมี
- Fever
- Sepsis
- Altered
mental status
- Leukocytosis
ต้องให้
- Surgical
debridement
- Systemic
antibiotics
4. Osteomyelitis
สงสัยเมื่อ
- Chronic
nonhealing ulcer
- Exposed
bone
- Recurrent
soft tissue infection
- Flap
failure
- Bacteremia
- Sepsis
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ประมาณ 17–32%
ของ pressure ulcer ที่ติดเชื้อ
การเก็บตัวอย่างเพาะเชื้อ
Gold standard
Deep tissue biopsy
ระหว่าง surgical debridement
ส่ง
- Aerobic
culture
- Anaerobic
culture
Needle aspiration
เป็นทางเลือกหากไม่ได้ผ่าตัด
แต่ sensitivity ต่ำกว่า tissue
biopsy
Surface swab
ไม่ควรใช้กำหนด antibiotic
เพราะสะท้อน
Colonization มากกว่า infection
อาจใช้ช่วยประเมินการมี MRSA
colonization ได้ในบางกรณีเท่านั้น
Blood Culture
ควรทำเมื่อ
- Fever
- Sepsis
- Bacteremia
suspected
Imaging
Soft tissue infection
ทำ MRI (หรือ CT หาก MRI ไม่ได้)
เมื่อสงสัย
- Deep
abscess
- Necrotic
tissue
- Deep
extension
- Systemic
infection
Osteomyelitis
MRI เป็น imaging ที่แนะนำ
อย่างไรก็ตาม
- MRI
sensitivity สูง
- Specificity
ไม่สูงนัก
หาก MRI บ่งชี้ osteomyelitis
ควรทำ
Bone biopsy
เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและเพาะเชื้อ
Bone Biopsy
เป็น Gold standard
ควรส่ง
- Histopathology
- Aerobic
culture
- Anaerobic
culture
ถ้าผู้ป่วย stable
ควรเก็บ biopsy ก่อนเริ่ม antibiotic
การรักษา
Superficial infection
ประกอบด้วย
- Debridement
- Moist
dressing
- Pressure
relief
- Nutrition
- Topical
antiseptic
Topical agents
แนะนำ
- Silver
sulfadiazine
- Silver
dressing
- Honey
- Cadexomer
iodine
หลีกเลี่ยง
- Hydrogen
peroxide
- Chlorhexidine
- Topical
antibiotics
เนื่องจากอาจเป็นพิษต่อ fibroblasts หรือเพิ่มความเสี่ยงต่อการดื้อยา
Soft Tissue Infection
หลักการรักษา
1.
Debridement
2.
Systemic antibiotics
3.
Pressure relief
4.
Wound care
ผู้ป่วย sepsis
→
Debridement ด่วน
Empiric Antibiotics
ควรครอบคลุม
- MRSA
- Streptococci
- Enteric
gram-negative bacilli
- Anaerobes
Mild cellulitis (Sacral/perineal)
ตัวอย่าง
- Amoxicillin-clavulanate
ร่วมกับ
- TMP-SMX
หรือ
- Doxycycline
หากแพ้ penicillin
- Levofloxacin
แทน amoxicillin-clavulanate ได้
Severe infection / Sepsis
ตัวอย่าง empiric regimen
- Vancomycin
- Cefepime
หรือ Ceftazidime
- Metronidazole
หากเสี่ยง ESBL
- Meropenem
+ Vancomycin
ควรครอบคลุม Pseudomonas ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงหรือเคยมีเชื้อนี้มาก่อน
Duration ของ Soft Tissue Infection
โดยทั่วไป
5–14 วัน
ขึ้นกับ
- Clinical
response
- Extent
of infection
- Bacteremia
และควร de-escalate ตามผลเพาะเชื้อ
Osteomyelitis
การรักษา
ต้องอาศัย
- Wound
care
- Pressure
redistribution
- Debridement
- Bone
biopsy
- Appropriate
antibiotics
- Flap
closure เมื่อเหมาะสม
ควรดูแลแบบ Multidisciplinary team
ได้แก่ ศัลยแพทย์ แพทย์โรคติดเชื้อ และทีมดูแลแผล
ระยะเวลาการให้ Antibiotic ใน Osteomyelitis
|
สถานการณ์ |
ระยะเวลาโดยทั่วไป |
|
Complete debridement + wound
closure |
ประมาณ 6 สัปดาห์ (บางรายที่ debridement
สมบูรณ์และควบคุมแหล่งติดเชื้อได้ดี อาจใช้คอร์สสั้น 5–7 วันตามข้อมูลบางการศึกษา) |
|
Debridement แต่ไม่สามารถปิดแผลได้ |
โดยทั่วไป 6
สัปดาห์ หากคาดหวังการควบคุมโรคได้ |
|
ไม่ผ่าตัด |
ให้เพียงรักษา soft
tissue infection/sepsis ประมาณ 5–14 วัน ไม่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะยาวโดยไม่มี source control |
Monitoring
ติดตาม
- Clinical
wound healing
- Wound
appearance
- ESR
- CRP
(ก่อนและหลังการรักษา)
ไม่แนะนำ
- MRI ซ้ำเป็น routine
ติดตาม laboratory toxicity ของ antibiotic ตามชนิดยาที่ใช้
Recurrent Osteomyelitis
ควรหาสาเหตุที่แท้จริง เช่น
- Pressure
ยังไม่ได้รับการแก้ไข
- Debridement
ไม่เพียงพอ
- Stool
contamination
- Poor
wound care
- Poor
nutrition
หลีกเลี่ยงการให้ antibiotic ซ้ำเป็นเวลานาน หากยังไม่มี source control เพราะเพิ่มความเสี่ยงต่อเชื้อดื้อยาและ
Clostridioides difficile infection หากจำเป็นต้องรักษาซ้ำ
ควรพิจารณา bone biopsy ใหม่ เพื่อกำหนดการรักษา
Infectious Complications
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
- Bacteremia
- Sepsis
- Septic
arthritis
- Endocarditis
- Meningitis
- Squamous
cell carcinoma (Marjolin ulcer)
ควรนึกถึงมะเร็งในแผลเรื้อรังที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
และยืนยันด้วยการตัดชิ้นเนื้อ
Infection Control
- Standard
precautions
- เปลี่ยนถุงมือทุกผู้ป่วย
- หากมีหลายแผล ให้ทำแผลที่สะอาดก่อน แผลบริเวณ perianal เป็นลำดับสุดท้าย
- ใช้เครื่องมือปลอดเชื้อสำหรับ debridement
- ใช้ clean dressing ได้หากเป็นไปตามมาตรฐานหน่วยงาน
- ใช้มาตรการแยกผู้ป่วยตามความเหมาะสมในผู้ที่มี MRSA, VRE หรือ ESBL-producing organisms
Clinical Pearls
- แผล Pressure injury ทุกแผลมี colonization
แต่ ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการให้ antibiotic
- Deep
tissue biopsy เป็นมาตรฐานในการเพาะเชื้อ ส่วน surface
swab ไม่ควรใช้เลือกยาปฏิชีวนะ
- ผู้ป่วยที่มี soft tissue infection ต้องได้รับทั้ง
systemic antibiotics และ debridement
- MRI
เป็นการตรวจภาพที่เหมาะสมเมื่อสงสัย osteomyelitis แต่ bone biopsy ยังคงเป็นมาตรฐานในการยืนยันการวินิจฉัย
- ความสำเร็จของการรักษา osteomyelitis ขึ้นกับ source
control (debridement + wound closure + pressure redistribution) มากกว่าการให้ยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียว
- หลีกเลี่ยงการให้ antibiotic ระยะยาวโดยไม่มี
source control เพราะเพิ่มความเสี่ยงต่อเชื้อดื้อยาและ
C. difficile infection
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น