Pressure Injury: Local Wound Care
หลักการสำคัญ
การรักษา Pressure injury มีเป้าหมาย
5 ประการ
1.
Pressure redistribution (ลดแรงกด)
2.
Local wound care
3.
Debridement เมื่อจำเป็น
4.
Infection control
5.
Optimize nutrition และปัจจัยที่ขัดขวางการหายของแผล
การประเมินแผล (Wound Documentation)
ควรบันทึกทุกครั้งที่ติดตาม
ขนาดแผล
- Length
- Width
- Depth
ลักษณะของแผล
- Granulation
tissue
- Hypergranulation
- Slough
- Eschar
- Pale
tissue
ขอบแผล
- Attached
- Unattached
- Rolled
edge (epibole)
- Denuded
Drainage
- Serous
- Serosanguinous
- Sanguinous
- Purulent
Undermining / Tunnel
บันทึกตำแหน่งแบบนาฬิกาและความลึก
Periwound
- Erythema
- Blister
- Maceration
- Excoriation
- Swelling
ควรถ่ายภาพแผลเพื่อเปรียบเทียบในการติดตามผล
ปัจจัยที่ควรประเมินร่วม
- Previous
pressure injury
- Diabetes
- Stroke
- Peripheral
arterial disease
- Cancer
- Malnutrition
- Hypovolemia
- Hemodynamic
instability
- Urinary/Fecal
incontinence
- Medical
devices
- Recent
surgery
- Critical
illness
- Prolonged
immobility
หลักการ Local Wound Care
ทุกครั้งที่ทำแผล
1.
Clean wound
2.
ประเมินว่าต้อง debride หรือไม่
3.
เลือก dressing ให้เหมาะกับแผล
4.
ลด bioburden
5.
ป้องกันการกดทับซ้ำ
Wound Cleansing
ทำทุกครั้งที่เปลี่ยนแผล
- Irrigation
- Gentle
cleansing
เพื่อกำจัด
- debris
- exudate
- bacteria
Dressing Selection
หลักการ
Moist wound healing
ทำให้
- epithelial
migration ดีขึ้น
- granulation
ดีขึ้น
- healing
เร็วขึ้น
ไม่มี dressing ชนิดใดพิสูจน์ว่าดีกว่าชนิดอื่นอย่างสม่ำเสมอ
การเลือกขึ้นกับ
- ปริมาณ exudate
- tissue
type
- depth
- cost
- ความพร้อมของวัสดุ
แผลแฉะ (Heavy exudate)
ใช้
- Foam
- Alginate
เพื่อดูดซับน้ำเหลือง
แผลแห้ง
เพิ่มความชุ่มชื้นด้วย
- Hydrogel
- Hydrocolloid
- Transparent
film
- Saline-moistened
gauze
Dead space / Tunnel
ควร pack ด้วย
- Saline
gauze
- Iodoform
gauze
- Dakin
solution
- Dilute
acetic acid
- PHMB
gauze
Antibiotic
ไม่แนะนำให้ใช้ systemic antibiotic
เว้นแต่
มี clinical infection
เช่น
- Cellulitis
- Sepsis
- Osteomyelitis
Topical antimicrobial
พิจารณาเมื่อ
มี increased bioburden
ตัวอย่าง
- Silver
dressing
- Cadexomer
iodine
- Medical
honey
- PHMB (Polyhexamethylene biguanide)
- Hypochlorous
acid
- Dilute
acetic acid
Debridement
ข้อบ่งชี้
- Necrotic
tissue
- Slough
- Biofilm
- Infection
- Delayed
healing
วิธี Debridement
1. Sharp (Gold standard)
ใช้
- Scalpel
- Curette
- Scissors
ข้อดี
- เร็วที่สุด
- ลด biofilm ได้ดีที่สุด
- ไปถึง viable bleeding tissue
เหมาะกับ
- Stage
3
- Stage
4
- Infected
wound
- Thick
eschar
2. Autolytic
ใช้
- Hydrogel
- Hydrocolloid
เหมาะกับ
- Slough
น้อย
- ไม่มี infection
ข้อดี
- เจ็บน้อย
3. Enzymatic
เช่น
- Collagenase
ใช้เมื่อ
Autolytic ไม่เพียงพอ
4. Mechanical
เช่น
- Irrigation
- Ultrasonic
debridement
5. Biologic
Maggot therapy
(Lucilia sericata)
กินเฉพาะเนื้อตาย
6. Chemical
เช่น
Silver nitrate
ใช้ควบคุม
- Hypergranulation
- Bleeding
การรักษาตาม Stage
Stage 1
- Foam
dressing
- Barrier
film หากมี moisture
- ไม่ต้อง debride
- Pressure
redistribution
Stage 2
- Moist
dressing
- Hydrocolloid
- Alginate
- Hydrocellular
dressing
Debridement
เฉพาะเมื่อมี
- Necrosis
- Biofilm
Stage 3–4
- Debridement
- Moist
dressing
- Infection
control
- Barrier
cream รอบแผล
ประเมินเพื่อผ่าตัดปิดแผลเมื่อเหมาะสม
Unstageable
Debridement เพื่อเปิดเผยความลึกของแผล
ยกเว้น
Stable heel eschar
- Dry
- Adherent
- Intact
- ไม่มี erythema
- ไม่มี fluctuance
ให้ปล่อยไว้และรักษาให้แห้ง
Imaging
ควรทำ CT หรือ MRI
เมื่อสงสัย
- Extensive
deep tissue injury
- Osteomyelitis
- Deep
abscess
Wound Culture
ไม่แนะนำทำ routine swab culture
ควรทำเมื่อ
- Healing
ไม่ดี
- Clinical
infection
หากทำ debridement
Deep tissue biopsy มีความแม่นยำมากกว่า swab
10⁴ CFU/g tissue
ถือว่ามี tissue infection
Negative Pressure Wound Therapy (NPWT)
ข้อบ่งใช้
- Deep
pressure injury
- Large
wound
- Bridge
ก่อน flap closure
สามารถใช้แบบ portable สำหรับผู้ป่วยนอกได้
Pressure Redistribution
มาตรการสำคัญที่สุดของการรักษา
- ยกหัวเตียง ≤30°
- พลิกตัวสม่ำเสมอ
- ใช้อุปกรณ์ช่วยยกตัว ลด shear
- Heel
off-loading
- Pressure-relieving
mattress
- Wheelchair
cushion
- Barrier
cream ในผู้ป่วยกลั้นปัสสาวะ/อุจจาระไม่ได้
- Skin
moisturizer
- ห้ามนวดบริเวณกระดูกนูนที่มีรอยแดง
- ให้โภชนบำบัดเมื่อมีภาวะขาดสารอาหาร
- ให้ความรู้ผู้ป่วยและผู้ดูแล
การติดตามผล
ควรติดตามอย่างน้อย สัปดาห์ละครั้ง
ประเมิน
- ขนาดแผล
- Tissue
type
- Exudate
- Pain
- Infection
- Healing
progression
- ปัจจัยที่ขัดขวางการหายของแผล
สามารถใช้ telemedicine และการส่งภาพถ่ายระหว่างการนัดติดตามเพื่อเฝ้าระวังความเปลี่ยนแปลงของแผลได้
Clinical Pearls
- Moist
wound healing เป็นหลักสำคัญของการทำแผล
- Sharp
debridement เป็นวิธีมาตรฐานสำหรับแผลที่มีเนื้อตายหรือ biofilm
มาก
- ไม่ควรให้ systemic antibiotics หากไม่มีหลักฐานของการติดเชื้อ
- Deep
tissue biopsy ให้ข้อมูลการติดเชื้อได้ดีกว่า swab
culture
- NPWT
เหมาะสำหรับแผลลึกหรือเป็นสะพานก่อนการผ่าตัดปิดแผล
- การรักษาจะไม่ประสบผลสำเร็จหาก ไม่ลดแรงกด (off-loading/pressure
redistribution) ควบคู่กับการดูแลแผลทุกครั้ง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น