Subacute Kidney Injury: Diagnostic approach (Outpatient)
นิยาม
การแบ่งตามระยะเวลา
|
ระยะ |
ระยะเวลา |
|
AKI |
ชั่วโมง–7 วัน |
|
Subacute kidney injury |
>48 ชั่วโมง ถึง
<3 เดือน |
|
CKD |
>3 เดือน |
Subacute kidney injury มักพบใน ผู้ป่วยนอก
ที่ Cr ค่อย ๆ สูงขึ้นในช่วงหลายสัปดาห์
ไม่มี consensus definition อย่างเป็นทางการ แต่โดยทั่วไปหมายถึงการดำเนินโรคระหว่าง AKI และ CKD
สิ่งแรกที่ต้องประเมิน
1. ต้อง Dialysis ด่วนหรือไม่
หากมี
- Refractory
pulmonary edema
- Severe
hyperkalemia
- Severe
metabolic acidosis
- Uremic
encephalopathy
- Uremic
pericarditis
→ ส่งโรงพยาบาล / Consult nephrology ด่วน
2. เป็น Acute, Subacute หรือ CKD
มีค่า Creatinine เดิม
เปรียบเทียบ trend
ตัวอย่าง
Cr
0.8 →
3.5 ภายใน 1 เดือน
→
Acute/Subacute
แต่
3.2 →
3.5 ใน 2 ปี
→ CKD
ไม่มีค่าเดิม
ใช้ข้อมูลช่วย
ชี้ไปทาง Acute/Subacute
- BP สูงขึ้นเร็ว
- Gross
hematuria
- Edema ใหม่
- Oliguria
- Daily
Cr rise
- Systemic
symptoms
ชี้ไปทาง CKD
- Small
echogenic kidneys
- Stable
creatinine หลายเดือน
- Kidney
atrophy
ไตขนาดปกติ ไม่สามารถตัด CKD ได้
อย่าสับสนกับ Physiologic Creatinine
rise
หลังเริ่ม
- ACEI
- ARB
- SGLT2
inhibitor
Cr เพิ่ม
<30% และคงที่
ถือเป็น expected hemodynamic effect
ไม่ใช่ Subacute AKI
สาเหตุหลัก
แบ่งเหมือน AKI
1. Hemodynamic
เกิดจาก renal perfusion ลด
Volume depletion
- Poor
intake
- Diarrhea
- Diuretics
Euvolemia
- Excess
antihypertensive
Volume overload
- CHF
- Cirrhosis
Renal venous congestion
- HFpEF
Drug-induced
- NSAIDs
- ACEI
- ARB
- SGLT2
inhibitors
2. Intrinsic renal disease
Vascular
- Vasculitis
- TMA
- Cholesterol
emboli
- Renal
infarction
Glomerular
Nephritic
- Dysmorphic
RBC
- RBC
casts
- Proteinuria
Nephrotic
- Proteinuria
>3.5 g/day
- Bland
sediment
Tubulointerstitial
- AIN
- Myeloma
cast nephropathy
- Acute
phosphate nephropathy
3. Postrenal
พบจาก
- BPH
- Pelvic
cancer
- Retroperitoneal
fibrosis
ประเมินความรุนแรง
ไม่มี CKD เดิม
Mild
Cr เพิ่ม
<0.5 mg/dL
Moderate-Severe
≥0.5 mg/dL
มี CKD เดิม
Mild
Cr เพิ่ม
<50%
Moderate-Severe
≥50%
Urine output
Oliguria
<400–500 mL/day
ถือว่ารุนแรง
Initial Evaluation
History
Concurrent illness
ถามหา
- Diarrhea
- Poor
intake
- Lupus
flare
- Sarcoidosis
- Heart
failure
Symptoms
- Orthostatic
dizziness
- Fever
- Arthralgia
- Flank
pain
ช่วยบอกสาเหตุ
Medication review
สำคัญมาก
ตรวจ
- NSAIDs
- ACEI
- ARB
- SGLT2
inhibitors
- Diuretics
- GLP-1
agonists
GLP-1 RA
อาจทำให้
- Reduced
intake
- Weight
loss
- Relative
hypotension
จนเกิด hemodynamic kidney injury ได้
Physical examination
ประเมิน
Volume status
- Dehydration
- Fluid
overload
Drug rash
→ AIN
Palpable purpura
คิดถึง
- ANCA
vasculitis
- IgA
vasculitis
- Cryoglobulinemia
Blue toe / livedo
→
Cholesterol emboli
Initial Management
Mild injury
และ
ไม่มี systemic symptoms
ให้
Correct volume
- Hydrate
- Stop
diuretic ถ้าขาดน้ำ
- เพิ่ม diuretic ถ้า overload
Stop nephrotoxins
- NSAIDs
Hold ชั่วคราว
- ACEI
- ARB
- SGLT2
inhibitors
Repeat Cr
ภายใน
1–2 สัปดาห์
Moderate-Severe injury
หรือมี
- Fever
- Rash
- Arthralgia
ให้
- Correct
volume
- Stop
nephrotoxins
- Hold
ACEI/ARB/SGLT2
- ส่งตรวจทั้งหมดทันที
Laboratory tests
Blood
- CBC
- Electrolytes
- BUN
- Creatinine
- Calcium
- Glucose
Urinalysis
ต้องมี
- Dipstick
- Microscopy
Protein quantification
- uPCR
- uACR
Multiple myeloma screening
ในผู้ป่วย
40 ปี
หรือ
AKI ไม่ทราบสาเหตุ
ส่ง
- SPEP
- UPEP
- Serum
free light chain
Imaging
ควรทำใน
- Moderate-Severe
injury
- Persistent
Cr elevation
- Unknown
duration
- Suspicious
obstruction
First choice
Kidney ultrasound
ดู
- Hydronephrosis
- Kidney
size
- Chronicity
CT noncontrast
เมื่อสงสัย
Stone
การแปลผล Urinalysis
Hematuria + Proteinuria
→
Glomerulonephritis
ถ้ามี
- RBC
cast
- Dysmorphic
RBC
- Rising
Cr
ควรส่ง Admit และ work-up
เร่งด่วน
Heavy proteinuria
ไม่มี hematuria
→
Nephrotic syndrome
เช่น
- Diabetic
nephropathy
- Membranous
nephropathy
- FSGS
- Minimal
change disease
Muddy brown casts
→ ATN
Sterile pyuria
→ AIN
Blood abnormalities
Hypercalcemia
Ca >12 mg/dL
ทำให้ AKI ได้
แต่ควรหาสาเหตุร่วม เช่น
- Myeloma
- Sarcoidosis
New anemia + thrombocytopenia
คิดถึง
TMA
ส่ง
- Blood
smear
- LDH
- Bilirubin
- Haptoglobin
Eosinophilia
ช่วยสนับสนุน
Drug-induced AIN
แต่พบเพียงส่วนน้อย
เมื่อ Imaging และ UA
ปกติ
ควรส่ง
- SPEP
- UPEP
- Serum
free light chain
เพื่อหา
- MGRS
- Multiple
myeloma
- Amyloidosis
เมื่อไรควรทำ Kidney biopsy
ควรพิจารณาเมื่อ
- Cause
ไม่ชัด
- Creatinine
สูงมาก
- Creatinine
แย่ลงต่อเนื่อง
- Active
urine sediment
- Suspected
GN
- Suspected
systemic disease
ไม่จำเป็นเสมอไปหาก
- Imaging
ชัดว่าเป็น CKD
- Recent
severe ATN ที่กำลังฟื้นตัว
- Diagnosis
ชัดจากการตรวจนอกไต (เช่น bone marrow biopsy ใน myeloma)
Clinical Pearls
- Subacute
kidney injury คือการเสื่อมของไตที่เกิดในช่วง >48 ชั่วโมง ถึง <3 เดือน มักพบในผู้ป่วยนอก
- Creatinine
เพิ่ม <30% หลังเริ่ม ACEI/ARB
หรือ SGLT2 inhibitor และคงที่ ถือเป็น physiologic
hemodynamic effect ไม่ใช่ AKI
- ประเมิน volume status, ทบทวนยา และตรวจ Urinalysis
พร้อม microscopy เป็นหัวใจของการวินิจฉัย
- Hematuria
ร่วมกับ proteinuria และ RBC
casts ต้องรีบประเมิน glomerulonephritis โดยเฉพาะหาก Cr เพิ่มต่อเนื่อง
- ผู้ป่วยอายุ >40 ปีที่มีไตเสื่อมไม่ทราบสาเหตุ
ควรคัดกรอง multiple myeloma ด้วย SPEP, UPEP และ serum free light chain
- Kidney
biopsy มีบทบาทเมื่อการตรวจที่ไม่รุกรานยังไม่สามารถหาสาเหตุได้
หรือสงสัยโรคที่การวินิจฉัยเร็วจะเปลี่ยนแนวทางรักษา
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น