AKI: Definition, Staging
ความหมายของ AKI
Acute Kidney Injury (AKI) คือภาวะที่การทำงานของไตลดลงอย่างเฉียบพลันภายใน
ชั่วโมงถึงวัน ทำให้เกิด
- การคั่งของ urea และ nitrogenous waste
- ความผิดปกติของน้ำและเกลือแร่
- ความผิดปกติของกรด-ด่าง
ปัจจุบันใช้คำว่า AKI แทน Acute Renal Failure (ARF) เพราะแม้ไตเสื่อมเพียงเล็กน้อยก็สัมพันธ์กับ
morbidity และ mortality ที่เพิ่มขึ้น
นิยาม KDIGO (ปัจจุบันใช้ทั่วโลก)
วินิจฉัย AKI เมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง
① Creatinine
เพิ่ม
≥0.3 mg/dL
ภายใน
48 ชั่วโมง
② Creatinine
เพิ่มเป็น
≥1.5 เท่า baseline
ภายใน
7 วัน
③ Urine output
<0.5 mL/kg/hr
นาน
≥6 ชั่วโมง
ก่อนวินิจฉัย AKI ต้องทำอะไร
KDIGO แนะนำว่า
ก่อนใช้เกณฑ์ staging ควร
- Correct
volume status
- Exclude
urinary obstruction
เพราะ
- Dehydration
- Bladder
outlet obstruction
อาจแก้ไขได้ทันทีและไม่ควรถูกจัด stage ตั้งแต่แรก
KDIGO Staging
Stage 1
Creatinine
- 1.5–1.9
× baseline
หรือ
- เพิ่ม ≥0.3 mg/dL
หรือ
Urine output
<0.5 mL/kg/hr
นาน
6–12 ชั่วโมง
Stage 2
Creatinine
2.0–2.9 × baseline
หรือ
Urine output
<0.5 mL/kg/hr
≥12 ชั่วโมง
Stage 3
Creatinine
≥3 เท่า baseline
หรือ
Cr ≥4.0 mg/dL
หรือ
Urine output
<0.3 mL/kg/hr
≥24 ชั่วโมง
หรือ
Anuria
≥12 ชั่วโมง
หรือ
เริ่ม Kidney Replacement Therapy
(Dialysis)
ตารางสรุป KDIGO Stage
|
Stage |
Serum creatinine |
Urine output |
|
1 |
1.5–1.9× baseline หรือ
↑ ≥0.3 mg/dL |
<0.5 mL/kg/hr 6–12 h |
|
2 |
2.0–2.9× baseline |
<0.5 mL/kg/hr ≥12
h |
|
3 |
≥3× baseline หรือ Cr
≥4.0
mg/dL หรือ Dialysis |
<0.3 mL/kg/hr ≥24
h หรือ Anuria ≥12 h |
หลักการ Stage
หากผู้ป่วยเข้าได้หลายเกณฑ์
ให้ใช้
Highest stage
เสมอ
ตัวอย่าง
- Cr =
Stage 1
- Urine
output = Stage 3
→ วินิจฉัยเป็น
KDIGO Stage 3
KDIGO vs RIFLE vs AKIN
ปัจจุบัน
KDIGO เป็นมาตรฐาน
เนื่องจาก
- รวมข้อดีของ RIFLE และ AKIN
- ใช้งานง่าย
- เป็นมาตรฐานใน guideline และงานวิจัย
ข้อจำกัดของ KDIGO
1. ไม่บอกสาเหตุของ AKI
KDIGO บอกเพียงว่า
"มี AKI"
แต่ไม่ได้บอกว่าเกิดจาก
- Hemodynamic
AKI
- ATN
- GN
- AIN
- Obstruction
จึงต้องค้นหาสาเหตุเสมอ
2. Urine output มีข้อจำกัด
Oliguria
อาจเกิดจาก
- Volume
depletion
- ยังไม่ได้ fluid resuscitation
- Bladder
obstruction
ไม่จำเป็นต้องเป็น intrinsic AKI
อย่างไรก็ตาม
หาก
Creatinine และ Urine output ผิดปกติทั้งคู่
มักมี prognosis แย่ที่สุด
3. Baseline creatinine หาได้ยาก
ผู้ป่วยจำนวนมาก
ไม่มีค่าเดิม
จึงเกิดปัญหา
- Stage
ผิด
- Overdiagnosis
- Underdiagnosis
ไม่ควร
Back-calculate baseline Cr
จาก
eGFR 75
เพราะทำให้เกิดการจัด stage ผิด
หากไม่มี baseline
แนวทางที่ใช้บ่อยคือ
- ใช้ค่า Creatinine เดิมที่มีอยู่ก่อนป่วย
(ถ้ามี)
- หรือพิจารณาค่าเฉลี่ยของ Creatinine ในช่วง 7–365
วันก่อนป่วย หากมีข้อมูลย้อนหลัง
4. Creatinine ไม่ใช่ marker ที่ดีในระยะเริ่มต้น
ช่วงแรกของ AKI
Cr
อาจยังปกติ
แม้ GFR ลดลงมากแล้ว
เพราะ
Creatinine ต้องใช้เวลาในการสะสม
5. Volume overload ทำให้ Cr ต่ำกว่าความจริง
ให้ IV fluid จำนวนมาก
↓
Creatinine ถูก dilute
↓
ประเมินความรุนแรงต่ำกว่าความจริง
6. ผู้ป่วย CKD
Cr เปลี่ยนเล็กน้อย
อาจไม่ใช่ AKI
ต้องใช้ clinical judgment ร่วมด้วย
KDIGO ใช้เพื่ออะไร
เหมาะที่สุดสำหรับ
- งานวิจัย
- Epidemiology
- Standardized
outcome
- Clinical
trials
ในเวชปฏิบัติ
ยังต้องอาศัย
- History
- Physical
examination
- Urinalysis
- Imaging
- Etiologic
diagnosis
ร่วมด้วย
Clinical Pearls
- KDIGO
เป็นเกณฑ์มาตรฐานสำหรับการวินิจฉัยและแบ่งระยะ AKI
- วินิจฉัย AKI เมื่อ Cr เพิ่ม
≥0.3 mg/dL ใน 48
ชั่วโมง, ≥1.5 เท่าของ baseline
ใน 7 วัน หรือ urine output
<0.5 mL/kg/hr นาน ≥6
ชั่วโมง
- ก่อนจัด Stage ควรแก้ไข volume status และ r/o urinary obstruction
- หาก serum creatinine และ urine output อยู่คนละ stage ให้ใช้ stage ที่รุนแรงที่สุด
- KDIGO
ไม่สามารถบอกสาเหตุของ AKI ได้
จึงต้องหาสาเหตุทุกครั้ง เช่น hemodynamic AKI, ATN, AIN,
glomerulonephritis หรือ obstruction
- Creatinine
เป็น delayed marker ของ AKI และอาจถูกเจือจางจาก volume overload หรือประเมินผิดเมื่อไม่มี
baseline creatinine ดังนั้นต้องใช้ร่วมกับข้อมูลทางคลินิกเสมอ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น