Symptom Assessment in Palliative Care
การประเมินอาการ (Symptom assessment)
เป็นหัวใจของการดูแลแบบประคับประคอง
ผู้ป่วยระยะท้ายมักมีอาการหลายอย่างพร้อมกัน (multiple symptoms/symptom
burden) ซึ่งมักถูกประเมินต่ำกว่าความเป็นจริง
ดังนั้นควรใช้การซักประวัติอย่างเป็นระบบ ร่วมกับเครื่องมือประเมินมาตรฐาน
และประเมินซ้ำเป็นระยะ
หลักการสำคัญของ Symptom Assessment
- อาศัย patient self-report เป็นมาตรฐาน
(gold standard)
- ผู้ป่วยระยะท้ายมักมีหลายอาการพร้อมกัน จึงไม่ควรรอให้ผู้ป่วยบอกเอง
- ประเมินทุกอาการอย่างเป็นระบบ
- ประเมินซ้ำหลังให้การรักษา (reassessment)
อาการที่พบบ่อย ได้แก่
- Pain
- Dyspnea
- Fatigue
- Depression
- Anxiety
- Delirium
- Nausea
- Constipation
- Anorexia
- Insomnia
General Principles
ก่อนซักอาการควรประเมิน
- Mental
status
- Delirium
- Fatigue
- ความสามารถในการสื่อสาร
หากผู้ป่วยอ่อนเพลียมาก
- อาจต้องแบ่งการประเมินหลายครั้ง
OPQRST และ MOPQRST
ประเมินอาการทุกชนิดด้วย
OPQRST
- O
– Onset
- P
– Palliating / Provoking factors
- Q
– Quality
- R
– Response to previous treatment + Related symptoms
- S
– Severity
- T
– Temporality
เพิ่มเติมด้วย
MOPQRST
- M =
Meaning
ถามผู้ป่วยว่า
- อาการนี้มีความหมายอย่างไร
- กังวลเรื่องอะไร
- มีผลต่อชีวิตประจำวันอย่างไร
- ส่งผลต่อครอบครัวอย่างไร
Symptom Dimensions
ควรประเมิน
- Severity
- Frequency
- Distress
- Functional
interference
- Quality
of life impact
บางครั้ง distress สำคัญกว่า
severity เช่น fatigue ระดับไม่มากแต่สร้างความทุกข์อย่างมาก
Symptom Burden และ Symptom Clusters
Symptom burden
ผลรวมของอาการทั้งหมดที่ผู้ป่วยมี
Symptom clusters
กลุ่มอาการที่มักเกิดร่วมกัน เช่น
- Pain
+ fatigue + insomnia
- Dyspnea
+ anxiety
- Depression
+ anorexia
ผู้ป่วยที่มีอาการ >12 อาการ
มีคุณภาพชีวิตลดลงอย่างชัดเจน
Reassessment
หลังให้การรักษา
ประเมิน
- อาการดีขึ้นหรือไม่
- ระยะเวลาที่ยาออกฤทธิ์
- ผลต่อ ADL
- ผลต่อ quality of life
การเปลี่ยนแปลง ≥2
คะแนน บน Numerical Rating Scale
(0–10) มักถือว่ามีความหมายทางคลินิก (clinically important
change)
Challenges ในการประเมินอาการ
สาเหตุที่ทำให้ประเมินผิดพลาด
- Clinician
มักประเมินอาการต่ำกว่าผู้ป่วย
- ญาติอาจประเมินสูงเกินจริง
- ผู้ป่วยไม่กล้าบอกอาการ
- อาการมีหลายสาเหตุ
- ความแตกต่างด้านวัฒนธรรม
- Language
barrier
- Cognitive
impairment
- Delirium
- ผู้ป่วยพูดไม่ได้
Symptom Assessment Tools
เครื่องมือที่ใช้บ่อย
- Edmonton
Symptom Assessment Scale (ESAS-r)
- Memorial
Symptom Assessment Scale (MSAS)
- MD
Anderson Symptom Inventory
- Rotterdam
Symptom Checklist
- PROMIS
- Palliative
Outcome Scale
- NCCN
Distress Thermometer
ควรใช้ เครื่องมือเดิมซ้ำทุกครั้ง เพื่อเปรียบเทียบผลการรักษาได้แม่นยำ
Performance Status และ Prognosis
เครื่องมือสำคัญ
- Palliative
Performance Scale (PPS) (แนะนำ)
- Karnofsky
Performance Status
- ECOG
Performance status ที่ลดลงสัมพันธ์กับ
- Symptom
burden เพิ่มขึ้น
- Survival
ลดลง
อาการที่สัมพันธ์กับพยากรณ์โรคไม่ดี
สัมพันธ์กับการเสียชีวิตเร็ว ได้แก่
- Dyspnea
- Dysphagia
- Weight
loss
- Xerostomia
- Anorexia
- Delirium
โดยเฉพาะ
Dyspnea เป็นตัวทำนายการเสียชีวิตที่สำคัญ
และในผู้ป่วยมะเร็งระยะท้ายอาจสัมพันธ์กับ median survival <30 วัน
Pain Assessment
ประเมิน
- Site
(ให้ผู้ป่วยชี้ตำแหน่ง)
- Type
- Somatic
- Visceral
- Neuropathic
- Severity
(0–10)
- Functional
impact
- Aggravating
/ relieving factors
- Associated
symptoms
- Temporal
pattern
- Breakthrough
pain
- Patient
beliefs และความกังวลเกี่ยวกับ opioids
ในผู้ป่วยที่สื่อสารไม่ได้ ใช้
- PAINAD
(Pain Assessment in Advanced Dementia)
Dyspnea Assessment
หลักการ
- ใช้ patient self-report
- Objective
data เช่น RR, SpO₂ หรือ ABG
ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการเสมอไป
- ประเมินผลกระทบต่อกิจกรรมในชีวิตประจำวัน
ในผู้ป่วยที่สื่อสารไม่ได้ ใช้
- Respiratory
Distress Observation Scale (RDOS)
Fatigue Assessment
ควรประเมิน
- ความรุนแรง (0–10)
- ผลต่อ ADL
- ระยะเวลา
- ปัจจัยที่แก้ไขได้ เช่น
- Anemia
- Pain
- Infection
- Malnutrition
- Sleep
disturbance
- Electrolyte
disorders
- Endocrine
disorders
- Medication
adverse effects
Dysphagia และ Aspiration
ประเมิน
- Oropharyngeal
vs Esophageal dysphagia
- Cough
หลังกลืน
- Hoarseness
- Silent
aspiration
- สังเกตการกลืนอาหารและน้ำ
ต้องชั่งน้ำหนักระหว่าง
- Safety
- Quality
of life
ก่อนตัดสินใจเรื่องการจำกัดอาหารหรือการให้อาหารทางสาย
Constipation Assessment
ซักประวัติ
- Last
bowel movement
- Stool
consistency
- Abdominal
pain
- Nausea
- Early
satiety
- Overflow
diarrhea
ตรวจร่างกาย
- Abdominal
examination
- Digital
rectal examination
Plain abdominal X-ray ไม่ควรใช้เป็น routine
และควรใช้เฉพาะเมื่อสงสัย bowel obstruction, overflow
diarrhea, megacolon หรือเพื่อติดตามการรักษาในบางราย
Psychological Assessment
ควรประเมิน
- Depression
- Anxiety
- Grief
- Demoralization
- Delirium
Depression screening
คำถามสั้นที่ใช้ได้
- "Are
you depressed?"
- "Have
you lost interest in things you usually enjoy?"
Delirium (FACT mnemonic)
- F
– Fluctuating
- A
– Attention deficit
- C
– Consciousness disturbance
- T
– Thought disorganization
Practical approach
1.
ประเมินอาการทุกครั้งแบบ เป็นระบบ
โดยใช้ OPQRST ร่วมกับ MOPQRST เพื่อให้ครอบคลุมทั้งมิติทางกายและความหมายของอาการต่อผู้ป่วย
2.
ใช้ patient self-report
เป็นข้อมูลหลัก และใช้เครื่องมือมาตรฐาน เช่น ESAS หรือ PPS อย่างสม่ำเสมอ
พร้อมประเมินซ้ำหลังการรักษา
3.
ค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้ของแต่ละอาการ
และประเมิน symptom burden รวมถึง symptom
clusters แทนการมองอาการแยกจากกัน
4.
ในผู้ป่วยที่สื่อสารไม่ได้
ให้ใช้เครื่องมือสังเกตอาการ เช่น PAINAD สำหรับ pain
และ RDOS สำหรับ dyspnea พร้อมอาศัยข้อมูลจากผู้ดูแลร่วมด้วย
5.
ตระหนักว่า performance
status และอาการสำคัญ เช่น dyspnea, dysphagia, weight loss และ delirium มีความสัมพันธ์กับพยากรณ์โรค จึงควรใช้ประกอบการวางแผนการรักษา การสื่อสารเรื่อง goals of care
และการส่งต่อ palliative care อย่างเหมาะสม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น