Ankle Sprain: Evaluation & Diagnosis

Ankle Sprain: Evaluation & Diagnosis

1. Epidemiology / Risk factors

• Lateral ankle sprain พบบ่อยที่สุด โดยเฉพาะจากการเล่นกีฬา คิดเป็นประมาณ 70–90% ของ ankle sprains
• ATFL (anterior talofibular ligament) เป็น ligament ที่บาดเจ็บเดี่ยวบ่อยที่สุด (~73%)
• Risk factors สำคัญ: limited ankle dorsiflexion, impaired proprioception/balance, BMI สูงใน contact sports และประวัติ ankle sprain เดิม
• ผู้ที่เคย ankle sprain มีความเสี่ยง reinjury สูงขึ้นมาก; ในข้อมูลนักบาสเกตบอลพบประมาณ 5 เท่า

---

2. Classification ตามตำแหน่ง

Lateral ankle sprain

กลไกคลาสสิก = inversion + plantarflexion

ลำดับ ligament injury ตามแรงที่เพิ่มขึ้น:
ATFL → ATFL + CFL → ATFL + CFL + PTFL

• ATFL injury เดี่ยวพบบ่อยที่สุด
• ATFL + CFL rupture → ankle instability ชัดขึ้น
• การบาดเจ็บครบทั้ง 3 ligaments พบไม่บ่อย แต่รุนแรง และอาจสัมพันธ์กับ peroneal/posterior tibial nerve injury

Medial / Deltoid ligament sprain

• Deltoid ligament แข็งแรงมาก จึงพบ isolated injury ไม่บ่อย
• กลไก = forced eversion ± external rotation
• อาจสัมพันธ์กับ medial malleolar avulsion fracture
• ถ้าพบ medial injury ต้องคิดถึง syndesmotic/multiligament injury ร่วมด้วย

Syndesmotic / High ankle sprain

กลไกสำคัญ:
dorsiflexion + external rotation หรือ eversion

เกี่ยวข้องกับ anterior/posterior tibiofibular ligament, transverse tibiofibular ligament และ interosseous membrane

พบประมาณ 1–11% ของ ankle sprains แต่สำคัญเพราะสัมพันธ์กับ chronic instability และ recurrent sprain

---

3. Grading

Grade	Pathology	Clinical findings
I	Stretch/microscopic tear	mild pain/swelling, stable, WB ได้
II	Partial tear	moderate pain/swelling/ecchymosis, mild–moderate instability, WB painful
III	Complete tear	severe swelling/ecchymosis, significant instability/function loss, อาจ WB ไม่ได้

ความรุนแรงของ grade ไม่ได้สัมพันธ์กับ healing time โดยตรงเสมอไป

---

4. Clinical Evaluation

History ที่ควรถาม

1.       Mechanism — inversion, eversion, external rotation, hyperdorsiflexion

2.       เดิน/ลงน้ำหนักหลัง injury ได้หรือไม่

3.       Previous ankle sprain

4.       ตำแหน่ง pain — lateral / medial / anterior-high ankle

Examination

Inspection: swelling, ecchymosis

Palpation ต้องไม่ตรวจเฉพาะข้อเท้า

• palpate entire fibula → อย่าพลาด proximal fibular/Maisonneuve fracture
• distal tibia/fibula
• foot
• Achilles tendon → ถ้าสงสัย rupture ทำ Thompson test
• Ottawa landmarks:
• posterior edge/tip lateral malleolus
• posterior edge/tip medial malleolus
• base 5th metatarsal
• navicular

ROM/stress

• pain with inversion → lateral ligament
• pain with eversion → deltoid ligament
• distal tibiofibular tenderness หลัง eversion/external rotation/hyperdorsiflexion โดย swelling ไม่มาก → นึกถึง syndesmotic injury
• talocrural joint-line effusion/tenderness → ระวัง osteochondral talar dome injury

---

5. Special Tests

Squeeze test → Syndesmosis

บีบ tibia-fibula เข้าหากันที่ mid-calf

Positive: เกิด pain บริเวณ distal anterior tibiofibular ligament

External rotation stress test → Syndesmosis

ตรึง tibia แล้ว externally rotate foot

Positive: pain บริเวณ anterior tibiofibular ligament

Anterior drawer → ATFL

ประเมิน excessive anterior displacement ของ talus

ข้อจำกัด: acute phase มี pain/swelling/spasm ทำให้ reliability ต่ำ
→ sensitivity/specificity ดีขึ้นเมื่อทำประมาณ day 4–5

Talar tilt

• inversion talar tilt → ประเมิน CFL/lateral instability
• eversion/lateral talar tilt → ประเมิน deltoid ligament
• เช่นเดียวกับ drawer test มีประโยชน์จำกัดใน acute painful swollen ankle

Deferred examination

ถ้า acute swelling/pain ทำให้ตรวจยาก สามารถ re-examine ประมาณ 5 วันหลัง injury

Triad ที่มี PPV ~95% ต่อ ligament rupture:
ATFL tenderness + lateral hematoma/discoloration + positive anterior drawer

---

6. Ottawa Ankle Rules — จุดสำคัญใน ER

Ankle X-ray ถ้ามี malleolar-zone pain + อย่างน้อยหนึ่งข้อ

• Bone tenderness ที่ posterior edge/tip lateral malleolus
• Bone tenderness ที่ posterior edge/tip medial malleolus
• Unable to bear weight immediately AND unable to walk 4 steps ใน ER/clinic

Foot X-ray ถ้ามี midfoot-zone pain + อย่างน้อยหนึ่งข้อ

• Tenderness base of 5th metatarsal
• Tenderness navicular
• Unable to bear weight immediately AND 4 steps ใน ER/clinic

เดินกะเผลกได้ยังถือว่า weight-bearing ได้ หากสามารถ transfer weight 2 steps ต่อเท้า = 4 steps

เวลาตรวจ lateral malleolus ต้อง palpate posterior edge ของ distal fibula 6 cm

Performance: sensitivity สำหรับ fracture ประมาณ 96.4–99.6% แต่ specificity ต่ำ/แปรผัน (10–79%) ดังนั้นเหมาะกับ rule-out fracture มากกว่า rule-in และช่วยลด unnecessary radiographs ได้ประมาณ 30–40%

Clinical caveat: Ottawa rules ไม่ควรแทน clinical judgment เช่น ผู้ป่วย peripheral sensation ลดลง, diabetic neuropathy หรือ intoxication อาจควร X-ray แม้ไม่เข้า criteria

---

7. Imaging Strategy

Plain X-ray = first-line เมื่อมี indication

ควรได้ 3 views
AP + lateral + mortise

ตรวจหา malleolar/distal fibular fracture, talar dome fracture และ syndesmotic separation

ถ้ายืนได้ อาจใช้ weight-bearing radiographs เพื่อช่วยประเมิน syndesmosis/deltoid injury และ mortise instability

MRI

ไม่ใช่ routine imaging ของ acute uncomplicated sprain

พิจารณาเมื่อ:

• สงสัย mortise disruption / surgically relevant injury
• pain persist หลายสัปดาห์ despite standard treatment
• สงสัย osteochondral talar dome lesion
• ต้องประเมิน syndesmosis/soft tissue injury เพิ่มเติม

Ultrasound / POCUS

ในผู้ตรวจที่มีประสบการณ์ สามารถประเมิน

• ATFL/lateral ligaments
• deltoid ligament
• anterior inferior tibiofibular ligament
• partial vs complete tear
• dynamic instability

Grade II → partial tear, fibers ยังต่อเนื่องบางส่วน
Grade III → complete disruption/ligament stumps + dynamic laxity

แต่ US ไม่สามารถใช้แทน X-ray ตาม Ottawa rules เพื่อ exclude fracture ได้ และ accuracy ขึ้นกับ operator อย่างมาก

---

ER Practical Approach

Acute ankle injury →

1. Mechanism
→ inversion / eversion / external rotation / dorsiflexion

2. Examine
→ NV status → entire fibula → malleoli → navicular → 5th MT → Achilles/Thompson → ligament tenderness

3. Ottawa ankle/foot rules
→ positive → X-ray
→ negative → fracture risk ต่ำมาก

4. Identify injury pattern

• inversion + ATFL tenderness → lateral sprain
• eversion + medial tenderness → deltoid ± associated injury
• external rotation/dorsiflexion + distal tib-fib pain → high ankle sprain
• proximal fibular tenderness → Maisonneuve fracture
• joint-line pain/effusion → talar dome lesion
• Achilles defect/positive Thompson → Achilles rupture

5. Special tests
→ squeeze/external rotation for syndesmosis
→ anterior drawer/talar tilt for instability

6. ถ้าตรวจ instability ไม่ชัดจาก acute pain/swelling
→ re-examine day 4–5

7. Persistent pain หลังหลายสัปดาห์
→ reconsider occult fracture, osteochondral lesion, tendon injury, syndesmotic injury → พิจารณา MRI