Approach to Anemia (Adult)
Anemia = Hb <13 g/dL (ชาย),
<12 g/dL (หญิง) และเป็น clinical
finding ไม่ใช่ diagnosis การวินิจฉัยต้องอาศัยการประเมินร่วมกันจากประวัติ,
CBC, RBC indices, reticulocyte count, peripheral smear และการตรวจเพิ่มเติมตามความเป็นไปได้ของโรค
Step 1 Confirm anemia
WHO 2024
- ชาย Hb <13 g/dL
- หญิง Hb <12 g/dL
ใช้ Hemoglobin เป็นค่าหลักในการประเมินมากกว่า
Hct เพราะเป็นค่าที่วัดโดยตรง
Step 2 Initial History
ถามให้ครบ
Blood loss
- GI
bleeding
- Menorrhagia
- Trauma
- Surgery
Nutritional deficiency
- Vegetarian
/ Vegan
- Alcohol
- Malnutrition
Chronic disease
- CKD
- Liver
disease
- Rheumatologic
disease
- Cancer
- Heart
failure
Hemolysis
- Dark
urine
- Jaundice
- Gallstones
- Drug
exposure
- Fava
bean
- Family
history
Medication
- Chemotherapy
- MTX
- Linezolid
- TMP-SMX
- Anticonvulsants
- SGLT2
inhibitor
- Androgen
Family history
- Thalassemia
- G6PD
- Hereditary
spherocytosis
- Sickle
cell disease
Others
- Travel
- Infection
- Gastric/Bariatric
surgery
- Zinc
supplement (Copper deficiency)
Step 3 Initial Laboratory
ควรมี
✓ CBC
✓ RBC indices
✓ Reticulocyte count
✓ Peripheral smear
✓ Creatinine
✓ LFT
ถ้าสงสัย hemolysis
✓ LDH
✓ Bilirubin
✓ Haptoglobin
Step 4 ดู CBC
มี Pancytopenia หรือไม่
ถ้ามี
→ คิดถึง
- Leukemia
- Aplastic
anemia
- MDS
- Myelofibrosis
- Drug
- HLH
- Vitamin
deficiency
- Hypersplenism
ควรรีบ consult Hematology
มี leukocytosis
คิดถึง
- Leukemia
- Infection
มี thrombocytosis
คิดถึง
- Iron
deficiency
- MPN
(myeloproliferative neoplasm)
Step 5 Reticulocyte Count
Low reticulocyte
Bone marrow ผลิตไม่พอ
คิดถึง
- Iron
deficiency
- Vitamin
B12
- Folate
- Copper
- CKD
- Aplastic
anemia
- MDS
- Leukemia
- Drug
- Marrow
infiltration
High reticulocyte
Bone marrow ตอบสนองดี
คิดถึง
- Hemolysis
- Blood
loss
- Recovery
after treatment
Reticulocyte เป็นการตรวจสำคัญที่สุดตัวหนึ่งในการแยก
underproduction vs destruction/loss
Step 6 แบ่งตาม MCV
A. Microcytic anemia (MCV <80)
สาเหตุ
- Iron
deficiency
- Thalassemia
- ACD
(บางราย)
- Sideroblastic
anemia
- Lead
poisoning
Investigation
ทุกคนควรส่ง
- Ferritin
- Serum
iron
- TIBC
/ Transferrin
- TSAT
ถ้า Iron study ปกติ
→ Hb
electrophoresis
→
Alpha-thal gene
MCV ต่ำมาก (<70–75)
คิดถึง
- Iron
deficiency
- Thalassemia
Mentzer index
MCV/RBC
< 13
→
Thalassemia
> 13
→ Iron
deficiency
B. Macrocytic anemia (MCV >100)
สาเหตุ
Megaloblastic
- Vitamin
B12
- Folate
- Copper
Non-megaloblastic
- Alcohol
- Liver
disease
- Hypothyroidism
- Reticulocytosis
- MDS
- Drugs
Investigation
ทุกคน
- Vitamin
B12
ถ้า nutritional risk
- Folate
ถ้า B12 ปกติ
- MMA
(methylmalonic acid)
- TSH
- Copper
- Alcohol
history
ถ้า dysplasia
→ Bone
marrow
C. Normocytic anemia (MCV 80–100)
สาเหตุพบบ่อยที่สุด
- Early
iron deficiency
- CKD
- ACD
- Hemolysis
- Acute
blood loss
- Cancer
- Endocrine
disease
- MDS
- Mixed
nutritional deficiency
ต้องอาศัย
- Reticulocyte
- Chemistry
- Iron
study
- Hemolysis
workup
ร่วมกันในการวินิจฉัย
Peripheral Smear
Bite cell
→ G6PD
Spherocyte
→
Hereditary spherocytosis
→ AIHA
Target cell
→
Thalassemia
→ Liver
disease
Schistocyte
→ TTP
→ DIC
→
Mechanical hemolysis
Hypersegmented neutrophil
→
Vitamin B12
→ Folate
deficiency
Macro-ovalocyte
→
Megaloblastic anemia
Basophilic stippling
→ Lead
poisoning
→
Thalassemia
Blast
→ Acute
leukemia
Tear drop cell
→
Myelofibrosis
→ Marrow
infiltration
Hemolysis Workup
ควรส่ง
- LDH ↑
- Indirect
bilirubin ↑
- Haptoglobin
↓
- Reticulocyte
↑
- DAT
(Coombs)
DAT (+)
→ Immune
hemolysis
DAT (-)
→ G6PD
→ HS
→ MAHA
→ PNH
→
Mechanical hemolysis
Iron Deficiency
Investigate
- Ferritin
- Iron
- TIBC
- TSAT
Ferritin ต่ำ
→ Iron
deficiency จนพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
หลังวินิจฉัย ต้องหาสาเหตุ
- GI
bleeding
- Menorrhagia
- Malabsorption
Older Adults (>60 ปี)
Routine evaluation
- Iron
study
- Vitamin
B12
- Folate
- eGFR
พิจารณาเพิ่ม
- SPEP
/ Free light chain
- Testosterone
(ชาย)
- MDS
panel
- Bone
marrow
หาก workup ไม่พบสาเหตุ
Indications for Hematology Referral
- Pancytopenia
- Bicytopenia
- Blast
- Schistocyte
- Hemolysis
- Suspected
leukemia
- MDS
- Aplastic
anemia
- Need
bone marrow
- Need
IV iron
- Diagnostic
uncertainty
Practical Algorithm
CBC
│
▼
Confirm anemia
│
▼
History + Physical
│
▼
Reticulocyte
│
├──
High
│ │
│ ├─ Blood loss
│ └─ Hemolysis
│
└── Low
│
▼
MCV
│
├──
Microcytic
│ Iron study
│
├──
Normocytic
│ Iron study
│ Chemistry
│ Hemolysis
│
└──
Macrocytic
B12
Folate
TSH
Copper
Alcohol
Pearls
- Reticulocyte
count เป็นก้าวแรกที่สำคัญที่สุด ในการแยกว่า
anemia เกิดจาก underproduction หรือ blood loss/hemolysis
- MCV
เป็นเพียงจุดเริ่มต้น ไม่สามารถใช้วินิจฉัยสาเหตุได้เพียงอย่างเดียว
โดยเฉพาะในภาวะขาดธาตุเหล็กร่วมกับขาด B12/folate ซึ่งอาจมี
MCV ปกติ
- Peripheral
blood smear มีคุณค่าสูง ในการพบ blast,
schistocyte, hypersegmented neutrophil, target cell, bite cell และ tear drop cell ซึ่งช่วยจำกัด differential
diagnosis ได้อย่างมาก
- Microcytic
anemia ทุกคนควรได้รับ iron studies ก่อน และควรแก้ iron deficiency ก่อนตรวจ hemoglobinopathy
เพราะ iron deficiency อาจทำให้ผล Hb
electrophoresis ผิดเพี้ยน
- Macrocytic
anemia ทุกคนควรตรวจ vitamin B12 และพิจารณา
folate, TSH, copper รวมถึงการดื่มแอลกอฮอล์และโรคตับ
หากมี dysplasia หรือ cytopenia ร่วม
ให้สงสัย MDS และส่งต่อ Hematology
- Anemia
ในผู้สูงอายุไม่ควรถูกอธิบายว่าเป็นผลของอายุเพียงอย่างเดียว ต้องค้นหาสาเหตุที่รักษาได้ เช่น iron deficiency, CKD, B12
deficiency, MDS หรือมะเร็งก่อนเสมอ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น