Approach to Anemia (Children)
Anemia ในเด็ก = Hb/Hct ต่ำกว่า 2.5th percentile สำหรับอายุและเพศ
การประเมินต้องอาศัย อายุของเด็ก + ประวัติ +
CBC + RBC indices + Reticulocyte count + Peripheral smear เพื่อจำกัด differential diagnosis ก่อนส่งตรวจเพิ่มเติม
นิยาม
Reference
range แตกต่างตามอายุ
ตัวอย่าง
เด็กอายุ 6–12 ปี
- Hb ประมาณ 11.2–14.5 g/dL
- Hct
35–44%
ควรใช้ reference ตามอายุและเพศ
ไม่ใช้ cut-off ของผู้ใหญ่
อายุช่วยบอกสาเหตุ
Birth–3 เดือน
ส่วนใหญ่
Physiologic anemia of infancy
Hb ต่ำสุดช่วง 6–9 สัปดาห์
ประมาณ 10–11 g/dL
Pathologic anemia ถ้า
- Hb
<13.5 g/dL ในเดือนแรก
- Hb
<9 g/dL
- Jaundice
- Hemolysis
- Poor
feeding
คิดถึง
- ABO/Rh
incompatibility
- Blood
loss
- Congenital
infection
- Hereditary
hemolytic anemia
- Twin-twin
transfusion
3–6 เดือน
Iron deficiency พบได้น้อย
คิดถึง
- Thalassemia
- Sickle
cell disease
- G6PD
- Hereditary
spherocytosis
Toddler
สาเหตุพบบ่อยที่สุด
Iron deficiency
โดยเฉพาะ
- Excess
cow milk
- Iron
intake ต่ำ
School age
Iron deficiency พบไม่บ่อย
ควรหาสาเหตุอื่นร่วมด้วย
Adolescents
- Menorrhagia
- Rapid
growth
- Iron
deficiency
- Athlete's
anemia
History
ถาม
Symptoms anemia
- Fatigue
- Irritability
- Pallor
- Poor
feeding
- Tachycardia
Hemolysis
- Dark
urine
- Jaundice
- Scleral
icterus
Bleeding
- Epistaxis
- Menorrhagia
- GI
bleeding
Dietary history
- Breastfeeding
- Formula
- Cow
milk
- Vegan
- Restrictive
eating
Pica
- Dirt
- Paper
- Ice
→ Iron
deficiency
Drug exposure
- Sulfa
- Nitrofurantoin
- Dapsone
- Fluoroquinolone
→ G6PD
Toxin
- Lead
- Nitrate
Family history
- Thalassemia
- G6PD
- Gallstones
- Splenectomy
- Splenomegaly
- Hemolysis
Birth history
- Neonatal
jaundice
- Phototherapy
- Newborn
screening
Travel
- Malaria
- Hepatitis
- TB
Physical Examination
ตรวจหา
- Pallor
- Tachycardia
- Jaundice
- Scleral
icterus
- Splenomegaly
- Hepatomegaly
- Dysmorphic
features
- Developmental
delay
- Signs
of bleeding
Initial Laboratory
ควรส่ง
✓ CBC
✓ RBC indices
✓ Peripheral smear
✓ Reticulocyte count
(ยกเว้นเด็ก <2 ปี
ที่มี mild microcytic anemia และประวัติชัดเจนว่าเป็น iron
deficiency อาจไม่จำเป็นต้องตรวจ reticulocyte)
CBC Interpretation
WBC
สูง
→
Infection
→
Leukemia
ต่ำ
→ Marrow
suppression
Platelet
สูง
→ Iron
deficiency
→
Inflammation
ต่ำ
→ HUS
→ Evans
syndrome
→
Leukemia
→
Aplastic anemia
Pancytopenia
คิดถึง
- Leukemia
- Aplastic
anemia
- Viral
suppression
- Drug
- Hypersplenism
ต้องรีบ consult Hematology
Reticulocyte Count
High (>3%)
Bone marrow ตอบสนองดี
คิดถึง
- Hemolysis
- Blood
loss
เช่น
- AIHA
- HS
- G6PD
- Sickle
cell
- HUS
Low / Normal
Bone marrow สร้างเม็ดเลือดแดงไม่พอ
คิดถึง
- TEC
(Transient Erythroblastopenia of Childhood)
- Infection
- Iron
deficiency
- Lead
- Kidney
disease
- Diamond-Blackfan
anemia
- Aplastic
anemia
- Drug
Reticulocyte เป็นตัวแยก hemolysis/blood
loss ออกจาก underproduction ได้ดีที่สุด
Peripheral Smear
Spherocyte
- HS
- AIHA
Bite cell / Heinz body
→ G6PD
Target cell
→
Thalassemia
Pencil cell
→ Iron
deficiency
Schistocyte
→ HUS
→ MAHA
Basophilic stippling
→ Lead
poisoning
Hypersegmented neutrophil
→
Vitamin B12
→ Folate
Howell-Jolly body
→
Asplenia
Blast
→
Leukemia
NRBC
→
Hemolysis
Classification by MCV
Microcytic anemia
สาเหตุพบบ่อย
- Iron
deficiency
- Thalassemia
รองลงมา
- Chronic
inflammation
- Lead
poisoning
RDW
สูง
→ Iron
deficiency
ปกติ
→
Thalassemia (แม้อาจสูงได้ในบางราย)
Normocytic anemia
สาเหตุ
- Hemolysis
- Blood
loss
- Infection
- CKD
- ACD
- Hypothyroidism
- TEC
Reticulocyte ช่วยแยกสาเหตุได้ดีที่สุด
Macrocytic anemia
สาเหตุ
- Drug
- Vitamin
B12 deficiency
- Folate
deficiency
- Liver
disease
- Hypothyroidism
- Diamond-Blackfan
anemia
- Aplastic
anemia
Down syndrome
พบ isolated macrocytosis ได้บ่อย
Confirmatory Testing
ถ้าสงสัย hemolysis
- DAT
- LDH
- Bilirubin
- Haptoglobin
- G6PD
- Hb
electrophoresis
- Osmotic
fragility
ถ้าสงสัย Iron deficiency
- Ferritin
เด็ก <2 ปี
ที่มีประวัติและ CBC เข้าได้กับ iron deficiency สามารถ ทดลองให้ธาตุเหล็ก (therapeutic trial) ได้โดยไม่จำเป็นต้องตรวจ iron studies ก่อน
ถ้าสงสัย nutritional deficiency
- Vitamin
B12
- Folate
ถ้าสงสัย Lead
- Blood
lead level
ถ้าสงสัย Leukemia / Marrow failure
- Bone
marrow aspiration/biopsy
Practical Algorithm
CBC →
Confirm anemia
│
▼
ดู WBC / Platelet
│
├──
Abnormal cell line
│ ↓
│ Leukemia / Aplastic /
│ Infection / HUS
│
└──
Isolated anemia
│
▼
Reticulocyte
│
┌───────────┴───────────┐
│ │
High Low/Normal
│ │
Hemolysis/Bleeding
Underproduction
│ │
▼ ▼
MCV (Micro /
Normo / Macro)
│
▼
Confirmatory
investigations
Pearls
- อายุของเด็กเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย เช่น
physiologic anemia พบในช่วง 6–9 สัปดาห์,
iron deficiency พบมากในวัย toddler และ hemoglobinopathy
มักเริ่มแสดงอาการช่วงอายุ 3–6 เดือน
- Reticulocyte
count เป็นการตรวจที่มีประโยชน์มากที่สุดในการแยก hemolysis/blood
loss ออกจากภาวะสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง
- Peripheral
smear เป็นส่วนสำคัญของการประเมิน เพราะสามารถพบ
spherocyte, bite cell, schistocyte, target cell, blast หรือ Howell-Jolly body ซึ่งชี้ไปยังสาเหตุเฉพาะได้
- เด็กอายุน้อยกว่า 2 ปีที่มี mild
microcytic anemia และประวัติทางโภชนาการเข้าได้กับ iron
deficiency สามารถทดลองรักษาด้วยธาตุเหล็กเพื่อยืนยันการวินิจฉัยได้
โดยไม่จำเป็นต้องตรวจ iron studies ทุกราย
- Pancytopenia
หรือ anemia ร่วมกับ blast,
thrombocytopenia หรือ leukopenia เป็น red
flags ที่ควรส่งต่อกุมารแพทย์โลหิตวิทยาและพิจารณา bone
marrow examination โดยเร็ว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น