Approach to Neutropenia (Adult)
Neutropenia = ANC <1500/µL (บาง guideline
ใช้ ≤1800/µL)
การประเมินเน้น ความรุนแรงของ ANC
+ อาการของผู้ป่วย + peripheral smear + การค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้ โดยเฉพาะยา การติดเชื้อ ภาวะขาดสารอาหาร และโรคไขกระดูก
นิยาม
Absolute Neutrophil Count (ANC)
ANC = WBC × (% neutrophils + % bands)
Severity
|
Severity |
ANC (/µL) |
|
Mild |
1000–1499 |
|
Moderate |
500–999 |
|
Severe |
<500 |
|
Agranulocytosis |
<200 |
Chronic neutropenia
นาน >3 เดือน
Isolated neutropenia
Neutropenia โดยไม่มี anemia หรือ thrombocytopenia ร่วม
Pathophysiology
เกิดได้ 3 กลไก
1. Decreased marrow production
- Drug
- Viral
infection
- Vitamin
B12 deficiency
- Folate
deficiency
- Copper
deficiency
- MDS
- Leukemia
- Aplastic
anemia
2. Redistribution / Margination
- Sepsis
- Splenomegaly
- Hypersplenism
3. Immune destruction
- Drug-induced
- Autoimmune
neutropenia
- SLE
- Rheumatoid
arthritis
- Felty
syndrome
Differential Diagnosis
Drug-induced
พบบ่อยที่สุด
- Chemotherapy
- Immunosuppressants
- Antithyroid
drugs
- Clozapine
- Sulfasalazine
- Carbamazepine
- TMP-SMX
- Beta-lactam
- Linezolid
Infection
- Viral
(พบบ่อยที่สุด)
- EBV
- CMV
- HIV
- Hepatitis
- Bacterial
sepsis
- Malaria
- Rickettsia
Nutritional
- Vitamin
B12
- Folate
- Copper
Autoimmune
- SLE
- RA
- Felty
syndrome
- Autoimmune
neutropenia
Hematologic disease
- MDS
- AML
- Hairy
cell leukemia
- Large
granular lymphocyte leukemia
- Aplastic
anemia
Congenital
- Congenital
neutropenia
- Cyclic
neutropenia
Normal variant
Duffy-null associated neutrophil count (DANC)
พบในบางเชื้อชาติและ ไม่มีความเสี่ยงติดเชื้อเพิ่ม
Red Flags
ควร Admit และรีบประเมิน
- Fever
+ neutropenia
- Sepsis
- Hemodynamic
instability
- Respiratory
compromise
- ANC
<500
- Agranulocytosis
(<200)
- Blast
ใน smear
- NRBC
- Tear
drop cell
- Pancytopenia
Initial Evaluation
1. CBC + Differential
ยืนยัน ANC
เปรียบเทียบ CBC เดิม
2. History
ถาม
Infection
- Fever
- Recent
viral illness
- Mouth
ulcer
- Gingivitis
Drug history
ถามยาทั้งหมด
รวมถึง
- OTC
- Herbal
- Recent
antibiotics
Autoimmune
- Arthritis
- Rash
- Serositis
GI disease
- Bariatric
surgery
- IBD
Nutritional
- Vegan
- Alcohol
Exposure
- Organic
solvent
- Travel
- Malaria
Family history
- Congenital
neutropenia
- Early
childhood death
- Bone
marrow failure
Ethnicity
เพื่อพิจารณา DANC
Physical Examination
หา
- Fever
- Oral
ulcer
- Gingivitis
- Dental
infection
- Perianal
lesion
- Skin
infection
- Catheter
infection
- Lymphadenopathy
- Splenomegaly
- Hepatomegaly
- Rash
- Joint
swelling
- Bone
pain
- Jaundice
Peripheral Smear
Toxic granulation / Döhle body
→ Sepsis
Hypersegmented neutrophil
→
Vitamin B12/Folate deficiency
Dysplastic neutrophil
→ MDS
Immature myeloid cells / Blast
→ AML
Hairy lymphocyte
→ Hairy
cell leukemia
Large granular lymphocyte
→ LGL
leukemia
Smudge cell
→ CLL
Tear drop cell
→
Myelofibrosis / marrow infiltration
Schistocyte
→ DIC /
TTP
Initial Laboratory
สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ควรส่ง
✓ CBC + Differential
✓ Peripheral smear
✓ Vitamin B12
✓ Folate
✓ Copper
✓ LFT
✓ Hepatitis
✓ HIV
ถ้ามีไข้หรือ unstable
✓ PT/INR
✓ aPTT
✓ D-dimer
✓ Creatinine
✓ LDH
เพื่อประเมิน DIC / Sepsis
การติดตามตามระดับ ANC
ANC >1000
ไม่มีอาการ
→ Repeat
CBC ภายใน 2–6 สัปดาห์
ANC 500–1000
ไม่มีอาการ
→ Repeat
CBC ภายใน 1–2 สัปดาห์
หากยังคงต่ำให้เริ่ม outpatient workup
ANC <500
ประเมินทันที
มักต้อง Admit และค้นหาสาเหตุอย่างเร่งด่วน
เมื่อพบสาเหตุที่ชัดเจน
Viral infection
มักดีขึ้นใน 1–2 สัปดาห์
Vitamin deficiency
หลังรักษา
Neutrophil มักเริ่มดีขึ้นภายใน ไม่กี่วัน
และกลับสู่ปกติใน 2–4 สัปดาห์
Drug-induced
หยุดยา
Neutropenia จาก marrow suppression มักดีขึ้นภายใน 2–3 สัปดาห์
หากไม่ดีขึ้น ต้องหาสาเหตุอื่นร่วม
Duffy-null Associated Neutrophil Count (DANC)
ลักษณะสำคัญ
- ANC ต่ำเรื้อรัง
- ไม่มี recurrent infection
- ไม่มี cytopenia อื่น
- ไม่มีความผิดปกติของไขกระดูก
- ไม่จำเป็นต้องทำ bone marrow biopsy หากไม่มีข้อบ่งชี้อื่น
การรู้จักภาวะนี้ช่วยหลีกเลี่ยงการตรวจและการรักษาที่ไม่จำเป็น
ข้อบ่งชี้ส่ง Hematology
Immediate (ภายในชั่วโมง)
- Blast
ใน smear
- Agranulocytosis
(<200)
Prompt (ภายในไม่กี่วัน)
- Dysplastic
neutrophil
- Hairy
cell
- Large
granular lymphocyte
- Tear
drop cell
- Pancytopenia
- Splenomegaly
- สงสัย congenital neutropenia
Timely (ภายในวัน–สัปดาห์)
- ANC
<1000 ต่อเนื่อง
- Neutropenia
แย่ลง
- ไม่ตอบสนองต่อการแก้ nutritional deficiency
- สงสัย cyclic neutropenia
Bone Marrow Examination
ควรทำเมื่อ
- Acute
leukemia
- MDS
- Aplastic
anemia
- Congenital
neutropenia
- Persistent
unexplained neutropenia
- Marrow
infiltration
- TB/Fungal
infection บางราย
ไม่ค่อยมีประโยชน์ใน
- DANC
- Autoimmune
neutropenia
- Viral
neutropenia
- Drug-induced
neutropenia ระยะต้น
และควรหลีกเลี่ยงการทำเร็วเกินไปหลังหยุดยากดไขกระดูก
เพราะอาจเห็น maturation arrest ซึ่งเลียนแบบ acute
leukemia ได้
Practical Algorithm
CBC →
Confirm ANC
│
▼
Assess severity
│
┌──────┴─────────┐
│ │
ANC <500 ANC ≥500
│ │
Admit if ill
History + Physical
│ │
▼ ▼
Peripheral smear + CBC review
│
├──
Blast / Dysplasia
│ ↓
│ Hematology + Bone marrow
│
├──
Viral illness
│ ↓
│ Repeat CBC 1–2 wk
│
├──
Drug exposure
│ ↓
│ Stop offending drug
│
├──
B12/Folate/Copper deficiency
│ ↓
│ Replace deficiency
│
└──
Persistent unexplained neutropenia
↓
Hematology
referral ± Bone marrow
Pearls
- ANC
เป็นตัวกำหนดความเร่งด่วนของการประเมิน มากกว่าค่า WBC เพียงอย่างเดียว
- Neutropenia
ร่วมกับไข้ถือเป็นภาวะติดเชื้อจนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ และต้องเริ่มการประเมินและรักษาโดยไม่รอผลหาสาเหตุของ neutropenia
- สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ isolated neutropenia ได้แก่ ยา การติดเชื้อไวรัส และ Duffy-null associated
neutrophil count (DANC) ซึ่งเป็น normal variant และไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
- Peripheral
smear มีความสำคัญมาก เพราะ blast,
dysplastic neutrophils, hairy cells, large granular lymphocytes และ tear drop cells ช่วยชี้ไปสู่โรคของไขกระดูกหรือมะเร็งเม็ดเลือด
- Bone
marrow biopsy ไม่จำเป็นในผู้ป่วยทุกราย โดยเฉพาะ DANC, viral neutropenia และ drug-induced
neutropenia ระยะแรก แต่ควรทำเมื่อสงสัย leukemia, MDS,
aplastic anemia หรือ persistent unexplained
neutropenia
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น