วันศุกร์ที่ 28 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Cold Urticaria

Cold Urticaria

Cold urticaria (ColdU) เป็น chronic inducible urticaria ที่เกิด wheal-and-flare และ/หรือ angioedema หลังผิวหนังสัมผัสอากาศ น้ำ หรือวัตถุเย็น อาการมักเกิดภายในไม่กี่นาที โดยเด่นชัดระหว่างผิวอุ่นกลับหลังหยุดสัมผัสความเย็น

ภาวะนี้ไม่ใช่เพียงโรคผิวหนัง เพราะการสัมผัสความเย็นเป็นบริเวณกว้าง โดยเฉพาะ การว่ายน้ำหรือแช่น้ำเย็น อาจทำให้ generalized urticaria, hypotension และ anaphylaxis จนเสียชีวิตหรือจมน้ำได้

หลักคิด:

ประวัติเข้าได้ → ยืนยันด้วย cold stimulation test → ประเมินความเสี่ยง systemic reaction → หลีกเลี่ยง whole-body cold exposure → ให้ second-generation H1 antihistamine และเพิ่มได้ถึง 4 เท่า → จ่าย epinephrine ในกลุ่มเสี่ยง

1. ระบาดวิทยาและ natural history

Cold urticaria พบได้ทุกวัย แต่มักเริ่มในวัยเด็ก วัยรุ่น หรือผู้ใหญ่ตอนต้น

Natural history โดยทั่วไปค่อนข้างดี:

  • ประมาณ 50% ดีขึ้นหรือเข้าสู่ remission ภายใน 5–6 ปี
  • Mean time to resolution ประมาณ 5.6 ปี
  • การกลับเป็นซ้ำหลัง remission พบไม่บ่อย
  • บางรายเป็นนานหลายปี
  • Familial atypical forms บางชนิดอาจเป็นตลอดชีวิต

2. พยาธิกำเนิด

กลไกยังไม่ชัดเจนทั้งหมด แต่เกี่ยวข้องกับ:

  • Cold-triggered mast-cell activation
  • Histamine และ inflammatory mediator release
  • IgE-mediated mechanism ในผู้ป่วยบางกลุ่ม
  • Vasodilation และ vascular permeability เพิ่มขึ้น
  • Cutaneous nerve activation ทำให้คัน แสบร้อน และแดง

Cold urticaria ต่างจาก delayed hypersensitivity ตรงที่โดยทั่วไปไม่มี late-phase cellular infiltrate เด่น จึงอธิบายได้ว่าทำไม systemic glucocorticoid จึงมักให้ผลไม่สม่ำเสมอ

3. อาการทางคลินิก

Localized cutaneous reaction

หลังสัมผัสอากาศ น้ำ หรือวัตถุเย็น:

  • Wheal-and-flare
  • Pruritus
  • Burning sensation
  • Erythema
  • Angioedema

มักเกิดในบริเวณที่สัมผัสความเย็นโดยตรงและปรากฏหลังสัมผัสหรือช่วง rewarming ภายในไม่กี่นาที

ความรุนแรงขึ้นกับ:

  • อุณหภูมิ
  • ระยะเวลาที่สัมผัส
  • พื้นที่ผิวที่สัมผัส
  • น้ำหรือวัตถุเย็นซึ่งถ่ายเทความร้อนได้มากกว่าอากาศ
  • Humidity และ wind chill

Systemic reaction

การสัมผัสบริเวณกว้างอาจทำให้:

  • Generalized urticaria
  • Diffuse angioedema
  • Dyspnea/wheezing
  • Oropharyngeal/laryngeal edema
  • Hypotension
  • Syncope
  • Anaphylaxis

ข้อมูลจาก referral populations พบ anaphylaxis ได้สูงถึงประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วย แต่ตัวเลขนี้อาจสูงกว่าประชากรทั่วไปจาก referral bias

4. กิจกรรมเสี่ยงสูงที่สุด

Swimming และ cold-water immersion

เป็นสาเหตุ systemic reaction ที่พบบ่อยที่สุด เพราะ:

  • สัมผัสพื้นที่ผิวกว้าง
  • น้ำถ่ายเทความร้อนออกจากร่างกายรวดเร็ว
  • อาจเกิด hypotension หรือ loss of consciousness ในน้ำ
  • เสียชีวิตได้ทั้งจาก anaphylaxis และ drowning

น้ำอุณหภูมิสูงกว่า 25°C ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ แต่ไม่ใช่ cutoff ที่รับประกันความปลอดภัย เพราะ threshold แต่ละคนแตกต่างกัน

Cold food and beverages

อาจทำให้:

  • ริมฝีปากหรือลิ้นบวม
  • Oropharyngeal edema
  • Laryngeal edema
  • Airway compromise
  • Anaphylaxis

Surgery and anesthesia

ความเสี่ยงจาก:

  • Operating room เย็น
  • ผิวหนังสัมผัสสิ่งเย็น
  • การเปิด body cavity
  • Cold irrigation
  • IV fluid หรือ blood product ที่เย็น
  • Perioperative hypothermia

Cold IV fluid หรือ injection

Cold intravenous solution มีความเสี่ยงมากที่สุด แต่ vaccine, biologic, IM หรือ SC injection ที่เย็นมากและมีปริมาตรมากก็อาจกระตุ้นอาการได้

5. ปัจจัยเสี่ยง cold-induced anaphylaxis

COLD-CE study ระบุ independent predictors ได้แก่:

  • เคยมี systemic reaction จาก Hymenoptera sting
  • มี angioedema
  • มี oropharyngeal/laryngeal symptoms
  • มี asthma ร่วม
  • มีอาการคันบริเวณติ่งหูเมื่อสัมผัสเย็น

ปัจจัยอื่นที่อาจเพิ่มความเสี่ยง:

  • เคยมี cold-induced systemic reaction
  • อายุเริ่มโรคน้อยกว่า 30 ปี
  • สัมผัสพื้นที่ผิวกว้าง
  • อุณหภูมิต่ำมาก
  • ระยะสัมผัสนาน
  • Cold-water immersion
  • High critical temperature threshold หรือมีอาการแม้อุณหภูมิไม่ต่ำมาก

6. การวินิจฉัย

สงสัยเมื่อเกิด urticaria/angioedema หลังสัมผัส:

  • Cold air
  • Cold wind
  • Rain
  • Cold water
  • Ice
  • Cold object
  • Cold food/beverage

Typical ColdU ยืนยันด้วย cold stimulation test (CST)

การวินิจฉัย = compatible history + positive CST

หากประวัติชัดแต่ CST ลบ ต้องพิจารณา:

  • Atypical cold urticaria
  • Localized variant
  • Delayed variant
  • Cold-induced cholinergic urticaria
  • Autoinflammatory syndrome
  • Cold-dependent abnormal proteins

7. Ice cube test

เป็น first-line office test ที่ทำได้ง่าย

วิธีทำ

1.       ใส่น้ำแข็งและน้ำเล็กน้อยในถุงพลาสติกบาง

2.       รอให้อุณหภูมิคงที่

3.       วางบน volar forearm นาน 5 นาที

4.       เอาออกและปล่อยให้ผิว rewarm

5.       อ่านผลประมาณ 10 นาทีหลังเอาออก

Positive test

  • มี palpable และ clearly visible wheal-and-flare ตรงบริเวณทดสอบ
  • มักคันหรือแสบร้อนร่วมด้วย

Negative test

  • ไม่มี wheal
  • มีเพียง erythema
  • มีคันหรือแสบแต่ไม่มี palpable wheal

ประสิทธิภาพโดยประมาณ:

  • Sensitivity 83–90%
  • Specificity 100%

การสัมผัสนานกว่า 5 นาทีแทบไม่จำเป็น และเพิ่มความเสี่ยงโดยไม่เพิ่มประโยชน์มากนัก

8. สิ่งที่ไม่ควรใช้เป็น first-line testing

ไม่แนะนำ:

  • Cold pack บริเวณกว้าง
  • แช่แขนในน้ำเย็น
  • Cold-water bath
  • Whole-body cold exposure
  • ให้ผู้ป่วยว่ายน้ำเพื่อทดสอบ

เหตุผลคืออาจกระตุ้น systemic reaction หรือ anaphylaxis

Natural-exposure challenge หรือ modified provocation ควรทำเฉพาะเมื่อจำเป็น ปลอดภัย และมีทีมพร้อมรับมือ anaphylaxis

9. TempTest และ threshold testing

TempTest สร้าง temperature gradient ประมาณ 4–44°C เพื่อวัด:

  • Critical temperature threshold — อุณหภูมิสูงที่สุดที่ยังกระตุ้น wheal
  • Critical stimulation time — ระยะเวลาสั้นที่สุดที่กระตุ้นอาการ

ประโยชน์:

  • ประเมินความรุนแรง
  • วางแผนหลีกเลี่ยง
  • ติดตามผลการรักษา
  • ลดการทดสอบด้วย exposure เสี่ยง

Threshold สูงหมายถึงโรครุนแรงกว่า เพราะเกิดอาการได้ในอุณหภูมิที่ไม่เย็นมาก อย่างไรก็ตาม threshold จากพื้นที่ผิวเล็กไม่สามารถรับประกันความปลอดภัยเมื่อสัมผัสทั้งตัว

10. Laboratory evaluation

Typical uncomplicated ColdU ไม่จำเป็นต้องตรวจ laboratory เป็นกิจวัตร

พิจารณาตรวจเมื่อมี:

  • Fever, arthralgia หรือ systemic inflammation
  • Purpura หรือ lesion อยู่นานผิดปกติ
  • Kidney disease
  • Hemolysis
  • Neurologic symptoms
  • Lymphadenopathy หรือ constitutional symptoms
  • Onset ในทารกหรือประวัติครอบครัว
  • Refractory/atypical presentation
  • สงสัย infection, autoimmune, hematologic หรือ neoplastic disease

Selected tests ตามบริบท:

  • CBC, ESR/CRP
  • Complement
  • Cryoglobulin
  • Cold agglutinin
  • Serum protein studies
  • Hepatitis/HIV หรือ infection testing
  • C1 esterase inhibitor/C4
  • Urinalysis และ renal function
  • Skin biopsy หากสงสัย vasculitis

ความสัมพันธ์กับ infection และโรคอื่นส่วนใหญ่เป็น case reports จึงไม่ควรตรวจแบบ broad screening ในผู้ป่วย typical presentation

11. Atypical cold urticaria

พบได้ถึงประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วย และ standardized CST อาจเป็นลบ

Delayed cold urticaria

  • Lesion เกิดช้าถึง 24 ชั่วโมง
  • มักเกิดที่ 18–24 ชั่วโมงหลังทดสอบ
  • ไม่มี immediate CST response
  • Familial form อาจมี post-inflammatory hyperpigmentation

Familial atypical cold urticaria

  • เริ่มตั้งแต่เด็กเล็ก
  • เป็นตลอดชีวิต
  • Cold air, water, object และอาหารเย็นกระตุ้นได้
  • ไม่มี systemic inflammatory symptoms
  • CST มักลบ

Cold-dependent dermographism

  • Dermographism เกิดเฉพาะเมื่อผิวเย็น
  • ต้องขีดหรือกดผิวขณะเย็นแล้วรอ rewarming

Cold-induced cholinergic urticaria

  • เกิดลมพิษเมื่อออกกำลังกายในอากาศเย็น
  • อาจต้อง exercise challenge ใน cold environment

Localized cold urticaria

  • เกิดเฉพาะบางตำแหน่ง เช่น ใบหน้า
  • Forearm CST อาจลบ
  • ต้องทดสอบตำแหน่งที่เคยเกิดอาการอย่างระมัดระวัง

Systemic cold urticaria

  • Generalized urticaria หลัง systemic cold exposure
  • ไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับ exercise
  • Standard CST อาจลบ

12. Differential diagnosis

Familial cold autoinflammatory syndrome: FCAS

  • เริ่มในช่วงเดือนแรก ๆ ของชีวิต
  • Papular rash เกิดช้าหลัง cold exposure
  • มี fever, conjunctival injection และ arthralgia
  • CST ลบ

Systemic inflammation เป็นจุดแยกสำคัญจาก typical ColdU

PLAID (PLCG2-associated antibody deficiency and immune dysregulation)

  • เริ่มตั้งแต่เด็ก
  • กระตุ้นโดย evaporative cooling/cold air มากกว่าวัตถุหรือน้ำเย็น
  • อาจมี immunodeficiency และ autoimmunity
  • เกี่ยวข้องกับ PLCG2 mutation

FXII-associated cold autoinflammatory syndrome

  • Autosomal dominant
  • Urticarial rash ร่วมกับ arthralgia, chills, headache และ malaise
  • เกี่ยวข้องกับ F12 variant และ bradykinin pathway

Cold-induced abnormal proteins

  • Cryoglobulinemia
  • Cryofibrinogenemia
  • Cold agglutinin disease
  • Paroxysmal cold hemoglobinuria

มักเกิด purpura, vasculitis, hemolysis, renal หรือ systemic manifestations มากกว่า transient wheal-and-flare

Urticarial vasculitis

ควรคิดถึงหาก:

  • Lesion เจ็บหรือแสบมากกว่าคัน
  • อยู่นานมากกว่า 24 ชั่วโมง
  • มี purpura หรือรอยคล้ำหลังยุบ
  • มี systemic manifestations

13. การรักษาเฉียบพลัน

Anaphylaxis

ให้ IM epinephrine ที่ anterolateral thigh ทันที

  • ผู้ใหญ่: 0.3–0.5 mg จากสารละลาย 1 mg/mL
  • เด็ก: 0.01 mg/kg สูงสุดประมาณ 0.3–0.5 mg ต่อครั้ง
  • ให้ซ้ำทุก 5–15 นาทีตามอาการ

การรักษาร่วม:

  • นำออกจากความเย็นและทำให้อุ่น
  • จัดท่าเหมาะสม
  • Oxygen
  • IV/IO access
  • Isotonic crystalloid หาก hypotension
  • Airway preparation เมื่อ oropharyngeal edema
  • Bronchodilator สำหรับ persistent bronchospasm
  • Epinephrine infusion หาก refractory shock

Antihistamine และ glucocorticoid เป็น adjunct และห้ามทำให้ epinephrine ล่าช้า

Mild–moderate symptoms

  • นำออกจากความเย็น
  • ทำให้อุ่นอย่างค่อยเป็นค่อยไป
  • Second-generation H1 antihistamine
  • Short-course oral glucocorticoid อาจพิจารณาใน significant angioedema แต่ไม่ใช่ routine chronic therapy

14. ใครควรได้ epinephrine autoinjector

แนะนำให้พกเมื่อมี:

  • เคย cold-induced anaphylaxis
  • เคย systemic symptoms
  • Oropharyngeal/laryngeal symptoms
  • Frequent unavoidable cold exposure
  • High temperature threshold
  • ทำกิจกรรมทางน้ำ
  • อาชีพสัมผัสความเย็น
  • Asthma หรือ risk factors อื่น
  • อยู่ห่างระบบฉุกเฉิน

ต้องสอน:

  • อาการที่ต้องใช้
  • วิธีฉีด
  • โทรขอความช่วยเหลือหลังใช้
  • พกติดตัว ไม่เก็บไว้ไกลจากกิจกรรมเสี่ยง

15. Cold avoidance และ patient education

Swimming

ทางเลือกที่ปลอดภัยที่สุดคือหลีกเลี่ยง cold-water immersion

หากผู้ป่วยยังเลือกทำกิจกรรมทางน้ำ:

  • ห้ามว่ายน้ำคนเดียว
  • มีผู้ดูแลที่รู้จักอาการและใช้ epinephrine ได้
  • พก epinephrine ใกล้น้ำในจุดหยิบถึง
  • ทดสอบด้วยการจุ่มมือก่อนแล้วรอดูอาการ
  • หลีกเลี่ยงน้ำต่ำกว่า individual threshold
  • น้ำมากกว่า 25°C ปลอดภัยสำหรับคนส่วนใหญ่แต่ไม่รับประกัน
  • Wetsuit อาจช่วย แต่ไม่มีหลักฐานยืนยัน
  • Antihistamine ไม่รับประกันว่าจะป้องกัน anaphylaxis

Cold food/beverage

หลีกเลี่ยง:

  • น้ำแข็ง
  • Ice cream
  • เครื่องดื่มเย็นจัด
  • อาหารแช่แข็ง

โดยเฉพาะผู้ที่เคยมี lip, tongue หรือ throat symptoms

Surgery

แจ้ง anesthesia และ surgical team ล่วงหน้า:

  • รักษา normothermia
  • อุ่นห้องและตัวผู้ป่วยตามเหมาะสม
  • ใช้ forced-air warming
  • Prewarm IV fluid, irrigation และ blood product
  • Monitor core temperature
  • เตรียม epinephrine
  • พิจารณา antihistamine premedication ในผู้เคย systemic reaction

IV fluids/injections

  • อุ่น IV solution ก่อนให้
  • หลีกเลี่ยง cold infusion
  • ให้ vaccine/biologic หลังปรับสู่อุณหภูมิที่เหมาะสมตาม product instructions
  • เตรียมรักษา systemic reaction

16. Preventive pharmacotherapy

First line: second-generation H1 antihistamine

ตัวเลือก เช่น:

  • Cetirizine
  • Loratadine
  • Desloratadine
  • Bilastine
  • Rupatadine
  • Ebastine

เริ่มจาก standard daily dose หากยังควบคุมไม่ได้:

เพิ่มทีละขั้นได้ถึง 4 เท่าของ standard daily dose

ควรใช้ second-generation มากกว่า first-generation เพราะ:

  • ง่วงน้อยกว่า
  • Anticholinergic effects ต่ำกว่า
  • ปลอดภัยกว่าสำหรับ chronic treatment

Cyproheptadine ไม่ได้เหนือกว่ายาใหม่และมี sedation/anticholinergic effects มากกว่า

การเพิ่มขนาดเกินฉลากควรทำภายใต้การดูแลของแพทย์และพิจารณา:

  • อายุ
  • Renal/hepatic function
  • QT risk
  • Sedation
  • อาชีพและการขับรถ
  • Pregnancy

17. Antihistamine-refractory disease

หากยังมีอาการกระทบงานหรือกิจกรรมสำคัญแม้ใช้ high-dose H1 antihistamine:

Omalizumab

แนวทางจากต้นฉบับ:

  • เริ่ม 300 mg SC ทุก 4 สัปดาห์
  • ผู้ตอบสนองมักดีขึ้นภายในไม่กี่สัปดาห์
  • หากไม่ตอบสนอง อาจพิจารณาเพิ่มถึง 600 mg ภายใต้ specialist
  • เมื่อควบคุมได้ อาจลด antihistamine
  • ต่อมาค่อย ๆ ยืด interval เพื่อประเมิน remission
  • อาจหยุดหลังควบคุมได้ประมาณ 12 เดือนใน selected patients

หลักฐานสนับสนุนดีกว่าทางเลือก second-line อื่น แม้การใช้เฉพาะ ColdU อาจขึ้นกับข้อบ่งชี้และระบบอนุมัติในพื้นที่

Cyclosporine

  • พิจารณาเมื่อ refractory ต่อ antihistamine และ omalizumab หรือไม่สามารถใช้ biologic
  • ตัวอย่าง initial dose 3 mg/kg/day
  • ต้องติดตาม BP, creatinine, electrolytes และ drug interactions
  • หลักฐานเฉพาะ ColdU จำกัดมาก

18. การรักษาที่หลักฐานจำกัด

  • H2 blocker เช่น famotidine อาจช่วยบางราย
  • Montelukast อาจช่วยบางรายแต่ผลไม่สม่ำเสมอ
  • Antibiotics มีเพียง observational data และกลไกไม่ชัด
  • Doxycycline regimen ยังไม่มี randomized controlled trial เพียงพอ จึง ไม่ควรใช้เป็น routine treatment
  • Etanercept, benralizumab และ topical capsaicin มีเพียง case reports/small series
  • Systemic glucocorticoid ให้ผลไม่สม่ำเสมอและไม่แนะนำสำหรับ chronic prophylaxis

19. การลดหรือหยุดยา

เมื่อไม่มี cold-induced symptom เลยอย่างน้อย 6 สัปดาห์ด้วย high-dose antihistamine:

  • ค่อย ๆ ลดลงในช่วงหลายเดือน
  • หา lowest effective dose ที่ป้องกันอาการได้ทั้งหมด
  • บางรายใช้เฉพาะฤดูหรือช่วงเสี่ยง
  • ผู้ทำกิจกรรมทางน้ำอาจต้องใช้ตลอดปี

อาจทดลองหยุดหลังควบคุมได้ต่อเนื่องประมาณ 6 เดือนเพื่อประเมิน remission โดยยังต้องคง avoidance และ emergency plan ตามความเสี่ยง

20. Cold desensitization

เป็นการสัมผัสน้ำเย็นแบบค่อยเป็นค่อยไปเพื่อสร้าง temporary tolerance

ข้อจำกัด:

  • เสี่ยง systemic reaction
  • ต้องเริ่มภายใต้ medical supervision
  • ต้องทำทุกวันเพื่อรักษาผล
  • หยุดเพียงไม่กี่วัน protection อาจหายทั้งหมด
  • ไม่สะดวกและผู้ป่วยส่วนใหญ่ทำต่อได้ไม่นาน

จึงไม่ใช่ routine therapy และห้ามแนะนำให้ผู้ป่วยเริ่มอาบน้ำเย็นเพื่อ “ฝึกภูมิ” ด้วยตนเอง

21. Monitoring

ประเมิน:

  • Frequency และ severity ของ episodes
  • Generalized หรือ systemic symptoms
  • Airway involvement
  • Trigger และ temperature threshold
  • การหลีกเลี่ยงกิจกรรมสำคัญ
  • การใช้ rescue medication
  • Antihistamine dose และ sedation
  • Epinephrine availability
  • Quality of life

เครื่องมือ:

  • Cold Urticaria Activity Score (ColdUAS)
  • Urticaria Control Test (UCT)

เป้าหมายคือ complete disease control โดยไม่ทำให้ผู้ป่วยจำกัดชีวิตเกินความจำเป็น

Take-home message: Cold urticaria ต้องยืนยันด้วย cold stimulation test แบบพื้นที่เล็ก ไม่ควรใช้ cold-water bath เป็น screening การว่ายน้ำเป็น trigger ที่อันตรายที่สุด การรักษาหลักคือ cold avoidance และ second-generation H1 antihistamine ซึ่งเพิ่มได้ถึง 4 เท่าของขนาดมาตรฐาน ส่วนผู้ที่เคย systemic reaction หรือมี exposure หลีกเลี่ยงไม่ได้ควรพก epinephrine.

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)