วันพุธที่ 26 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (EGPA): Treatment, Prognosis

Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (EGPA): Treatment, Prognosis

การรักษา EGPA ต้องเริ่มจากการแบ่งเป็น:

1.       Organ-/life-threatening EGPA

2.       Nonsevere EGPA

เพราะแนวทาง induction ต่างกันอย่างชัดเจน

หลักคิด:

Severe EGPA → high-dose glucocorticoid + cyclophosphamide หรือ rituximab
Nonsevere EGPA → glucocorticoid ก่อน; หากคุมไม่ได้หรือ relapse เร็วให้เพิ่ม anti-IL-5/IL-5R

เป้าหมายคือทำให้ vasculitis และ eosinophilic inflammation สงบในทุกอวัยวะ ลด glucocorticoid exposure และป้องกัน irreversible cardiac, renal, neurologic หรือ GI damage

1. ประเมินความรุนแรงก่อนรักษา

Organ-/life-threatening disease

มีข้อใดข้อหนึ่งถือเป็น severe EGPA:

  • Active glomerulonephritis
  • Diffuse alveolar hemorrhage
  • Respiratory failure
  • Myocarditis หรือ cardiac failure
  • Coronary vasculitis
  • Significant pericarditis
  • Cerebral vasculitis
  • Optic neuritis
  • Progressive peripheral หรือ cranial neuropathy
  • GI bleeding จาก vasculitis
  • Mesenteric ischemia
  • Acute limb/digital ischemia
  • Severe arterial/venous insufficiency
  • Rapidly progressive multiorgan vasculitis

ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรรับไว้ในโรงพยาบาลและติดตาม organ function อย่างใกล้ชิด

Nonsevere disease

ไม่มี organ-/life-threatening manifestation และไม่มี active GN

มักมาด้วย:

  • Asthma
  • Chronic rhinosinusitis/nasal polyps
  • Mild systemic symptoms
  • Nonulcerative rash
  • Arthralgia/arthritis
  • Eosinophilia โดยไม่มี major organ injury

คำว่า nonsevere ไม่ได้หมายความว่าอาการเล็กน้อย ผู้ป่วยอาจมี asthma/sinus disease รุนแรงและกระทบคุณภาพชีวิตมาก

2. Five-Factor Score

FFS ใช้ประเมิน prognosis มากกว่าตัดสิน treatment เพียงลำพัง

แต่ละข้อได้ 1 คะแนน:

  • Age >65 ปี
  • Cardiac insufficiency
  • GI involvement
  • Renal insufficiency: peak creatinine >1.7 mg/dL
  • ไม่มี ENT manifestations

การแปลผล:

  • FFS 0: ไม่มีปัจจัย
  • FFS 1: มีหนึ่งปัจจัย
  • FFS 2: มีตั้งแต่สองปัจจัยขึ้นไป

FFS ≥1 สัมพันธ์กับ prognosis แย่กว่า แต่ปัจจุบันควรใช้ actual organ-threatening manifestations เป็นตัวกำหนด induction regimen มากกว่า score เพียงอย่างเดียว

3. นิยาม therapeutic response

Remission

ไม่มี active vasculitis หรือ ongoing eosinophilic organ inflammation

อาจยังมี residual damage เช่น:

  • CKD
  • Persistent neuropathy/foot drop
  • Cardiac insufficiency
  • Fixed pulmonary fibrosis

สิ่งเหล่านี้ไม่จำเป็นต้องแปลว่าโรคยัง active

อาจยอมรับ residual asthma หรือ sinonasal symptoms เล็กน้อยที่ควบคุมด้วย topical/inhaled therapy ได้

Relapse

มี active disease กลับมาในอวัยวะใดก็ตามหลังเคยเข้าสู่ remission และต้องเพิ่มหรือเริ่ม systemic therapy

Vasculitic relapse อาจเกิดโดย AEC ไม่สูง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ใช้ anti-IL-5/IL-5R

BVAS อาจใช้ประเมิน vasculitis activity โดยคะแนน 0 สอดคล้องกับ remission แต่ asthma และ allergic ENT disease อาจสะท้อนใน BVAS ได้ไม่ครบ

4. Induction: severe EGPA

4.1 Glucocorticoid สำหรับทุกราย

หาก rapidly progressive หรือ life-threatening:

  • Methylprednisolone 500–1000 mg IV/day นาน 3–5 วัน

จากนั้น:

  • Prednisone equivalent ประมาณ 1 mg/kg/day
  • หรือ IV methylprednisolone 1 mg/kg/day
  • โดยทั่วไปไม่เกินประมาณ 80–120 mg/day ตามบริบท

เริ่ม taper เมื่อ:

  • Hemodynamic/respiratory status คงที่
  • Organ injury หยุดดำเนิน
  • Clinical/laboratory response ชัด
  • ยา induction ตัวที่สองเริ่มออกฤทธิ์

การ taper ต้อง individualized ตามอวัยวะ ความเร็วในการตอบสนอง และประวัติ relapse

4.2 ต้องเพิ่ม cyclophosphamide หรือ rituximab

ใน severe EGPA ไม่ควรใช้ glucocorticoid monotherapy

เลือกจาก:

  • Cyclophosphamide
  • Rituximab

ทั้งสองใช้ร่วมกับ high-dose glucocorticoid

5. Cyclophosphamide

เหมาะเป็นพิเศษเมื่อ:

  • Rapidly progressive multiorgan disease
  • Severe cardiac involvement
  • CNS vasculitis
  • Mesenteric ischemia
  • Severe ANCA-negative eosinophilic organ disease
  • ต้องการ cytotoxic effect ที่คุ้นเคยและรวดเร็ว

ขนาดยา

Oral regimen

  • 1.5–2 mg/kg/day PO
  • ใช้ประมาณ 3–6 เดือน

IV pulse regimen

  • 15 mg/kg IV ทุก 2 สัปดาห์ จำนวน 3 doses
  • จากนั้นทุก 3 สัปดาห์ อย่างน้อยอีก 3 doses

ต้องลดขนาดใน:

  • อายุ ≥60 ปี
  • Renal impairment
  • Leukopenia/cytopenia
  • Frailty

IV regimen ให้ cumulative dose ต่ำกว่าและอาจลด bladder toxicity แต่บางข้อมูลใน AAV พบ relapse สูงกว่า oral regimenเล็กน้อย

ไม่ควรใช้ cyclophosphamide เกินประมาณ 6 เดือน และต้องเปลี่ยนเป็น maintenance agent ที่ปลอดภัยกว่าเมื่อเข้าสู่ remission

Toxicity สำคัญ

  • Bone-marrow suppression
  • Severe infection
  • Hemorrhagic cystitis
  • Bladder cancer
  • Infertility/gonadal failure
  • Secondary malignancy
  • Teratogenicity

ควรพิจารณา:

  • Fertility preservation ก่อนยา
  • Hydration
  • Mesna ตาม regimen/แนวทางของศูนย์
  • CBC และ urinalysis monitoring
  • PJP prophylaxis

6. Rituximab

เหมาะเมื่อ:

  • ANCA-positive vasculitic phenotype
  • Glomerulonephritis
  • Relapsing disease
  • เคยได้รับ cyclophosphamide
  • ต้องการหลีกเลี่ยง gonadal/bladder toxicity
  • Fertility concern
  • Cumulative cyclophosphamide exposure สูง

ใช้ใน cardiac disease ได้เช่นกัน แม้ข้อมูล EGPA ยังมาจาก observational studies มากกว่าการศึกษาแบบ head-to-head

ขนาด induction ในผู้ใหญ่

เลือกหนึ่ง regimen:

  • 375 mg/m² IV สัปดาห์ละครั้ง × 4 ครั้ง
  • หรือ 1000 mg IV วันที่ 1 และ 15

ผลข้างเคียงสำคัญ:

  • Infusion reaction/bronchospasm
  • Infection
  • HBV reactivation
  • Hypogammaglobulinemia
  • Late-onset neutropenia

ก่อนเริ่มควรตรวจ:

  • CBC
  • IgG/IgA/IgM
  • HBsAg, anti-HBc ± anti-HBs
  • Infection/vaccine status

7. เลือก cyclophosphamide หรือ rituximab

สถานการณ์

มักเอนเอียงไปทาง

ANCA-positive GN/vasculitic relapse

Rituximab

เคยได้ cyclophosphamide

Rituximab

Fertility concern/อายุน้อย

Rituximab

Severe ANCA-negative cardiac/eosinophilic disease

Cyclophosphamide หรือ rituximab โดยพิจารณารายบุคคล

Rapid multiorgan/CNS/GI ischemic disease

Cyclophosphamide มีประสบการณ์มาก

Recurrent infection/hypogammaglobulinemia

หลีกเลี่ยงหรือระวัง rituximab

Bladder disease/cumulative CYC toxicity

หลีกเลี่ยง cyclophosphamide

ไม่มีหลักฐานว่าตัวใดดีที่สุดใน EGPA ทุก phenotype

8. บทบาท anti-IL-5/IL-5R ใน severe disease

Anti-IL-5/IL-5R ไม่ควรใช้แทน cyclophosphamide/rituximab เป็น induction เพียงตัวเดียวใน organ-threatening disease

แต่อาจเริ่มเร็วหลังผู้ป่วยตอบสนองต่อ standard induction เพื่อ:

  • กด eosinophilic inflammation
  • ช่วย taper steroid
  • ควบคุม asthma/sinus disease
  • ช่วยเปลี่ยนจากยาที่ toxicity สูงไปสู่ maintenance

หากผู้ป่วยใช้ anti-IL-5/IL-5R รักษา asthma อยู่แล้ว ไม่จำเป็นต้องหยุดระหว่าง induction

9. Severe disease ที่ไม่ตอบสนอง

หาก organ-threatening disease ยังดำเนินต่อ ต้อง:

1.       ทบทวน diagnosis

2.       r/o infection

3.       ประเมิน adherence/drug exposure

4.       Reassess active inflammation กับ irreversible damage

5.       เปลี่ยนจาก cyclophosphamide → rituximab หรือกลับกัน

6.       พิจารณา adjunctive therapy ในศูนย์เชี่ยวชาญ

Plasma exchange ไม่ใช่ routine therapy สำหรับ EGPA แต่บางกรณีอาจพิจารณาตาม phenotype รุนแรงและหลักฐานจาก AAV อื่น

10. Induction: nonsevere EGPA

Glucocorticoid first-line

  • Prednisone 0.5 mg/kg/day
  • สูงสุดโดยทั่วไป 60 mg/day

เหมาะสำหรับ asthma/sinus/eosinophilic manifestations ที่ไม่มี major organ threat

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ควรเริ่มเห็นการตอบสนองในช่วงสัปดาห์แรก ๆ และมักเข้าสู่ remission ภายใน 6–12 สัปดาห์

หากไม่เข้าสู่ remission

  • เพิ่ม prednisone เป็นประมาณ 1 mg/kg/day
  • โดยทั่วไปไม่เกิน 80–120 mg/day
  • พร้อมเพิ่ม steroid-sparing agent
  • Taper ช้าลงในเดือนแรกเพื่อรอยาตัวที่สองออกฤทธิ์

หาก relapse ระหว่าง taper

  • เพิ่ม steroid กลับไปยัง ขนาดสุดท้ายที่เคยควบคุมโรคได้ชัดเจน
  • เพิ่ม anti-IL-5/IL-5R
  • Taper รอบใหม่ช้ากว่าเดิม

11. Mepolizumab

เหมาะสำหรับ:

  • Nonsevere relapsing/refractory EGPA
  • Steroid-dependent asthma/ENT disease
  • Persistent eosinophilic manifestations
  • Maintenance หลังควบคุม severe diseaseแล้ว

ขนาด EGPA

  • อายุ ≥12 ปี: 300 mg SC ทุก 4 สัปดาห์
  • ฉีด 100 mg จำนวน 3 จุด
  • อายุ 6–11 ปี: อาจใช้ 40 mg ทุก 4 สัปดาห์

ขนาด EGPA มาตรฐานสูงกว่าขนาด severe asthma ที่ 100 mg ทุก 4 สัปดาห์ แม้ข้อมูล observational บ่งชี้ว่า 100 mg อาจได้ผลในผู้ป่วยบางราย

ประโยชน์:

  • เพิ่มเวลาที่อยู่ใน remission
  • ลด relapse
  • ลด glucocorticoid dose
  • ควบคุม asthma/sinus disease

อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยส่วนหนึ่งยังไม่เข้าสู่ remission จึงไม่ควรถือว่าเป็นยาที่ควบคุม vasculitis ได้ทุกราย

12. Benralizumab

Anti-IL-5 receptor alpha ทำให้ eosinophils ลดลงอย่างรวดเร็ว

ขนาดที่ศึกษาใน EGPA

  • 30 mg SC ทุก 4 สัปดาห์อย่างต่อเนื่อง

ต่างจาก severe-asthma regimen ที่ภายหลังมักเว้นเป็นทุก 8 สัปดาห์

การศึกษา MANDARA พบว่า benralizumab ไม่ด้อยกว่า mepolizumab สำหรับ remission ใน relapsing/refractory EGPA และมี steroid-sparing effect

ก่อนเริ่มควรรักษา helminth infection ที่มีอยู่

ข้อควรระวัง:

Eosinophils อาจเป็นศูนย์ขณะได้รับ benralizumab แต่ vasculitis ยัง relapse ได้ จึงห้ามใช้ AEC เพียงอย่างเดียวติดตามโรค

13. Alternative agents ใน nonsevere disease

หาก biologic ใช้ไม่ได้หรือไม่ตอบสนอง:

Methotrexate

  • เริ่ม 15 mg/week
  • เพิ่มครั้งละ 5 mg ทุก 2–8 สัปดาห์
  • สูงสุดประมาณ 25 mg/week
  • Folic acid 1 mg/day หรือ leucovorin weekly

หลีกเลี่ยงเมื่อ:

  • eGFR <60 mL/min/1.73 m²
  • Pregnancy
  • Significant liver disease

Mycophenolate mofetil

  • 750–1500 mg PO BID
  • รวม 1.5–3 g/day

ใช้เป็น add-on หรือ maintenance ได้ แต่หลักฐานใน EGPA น้อยกว่า anti-IL-5/IL-5R

ไม่ควรใช้ cyclophosphamide/rituximab ใน nonsevere disease เป็น routine เนื่องจาก toxicity สูงกว่า เว้นแต่ไม่ตอบสนองต่อแนวทางที่ปลอดภัยกว่า

14. Transition สู่ maintenance

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ควรเข้าสู่ remission ภายใน 6–12 สัปดาห์

เมื่อ remission:

  • ลด glucocorticoid ต่อ
  • หยุด cyclophosphamideเมื่อ induction ครบ
  • เลือก maintenance agent ตาม induction phenotype และ relapse risk
  • ควบคุม asthma/ENT disease ต่อด้วย inhaled/intranasal therapy

หากยังไม่ remission ภายใน 6–12 สัปดาห์ ต้องเปลี่ยนหรือเพิ่ม induction regimen ไม่ควรเพียงคง high-dose steroid ต่อโดยไม่มีแผน

15. Maintenance หลัง severe disease

หลัง cyclophosphamide

ต้องเปลี่ยนเป็น maintenance agent เช่น:

  • Anti-IL-5/IL-5R
  • Methotrexate
  • Mycophenolate
  • Rituximab
  • Azathioprine ใน selected cases

หลัง rituximab

โดยทั่วไปอาจเปลี่ยนเป็น anti-IL-5/IL-5R เพื่อลด:

  • Infection
  • Long-term B-cell depletion
  • Hypogammaglobulinemia

แต่ในผู้ป่วย relapsing vasculitic disease หลายครั้ง อาจใช้ scheduled rituximab maintenance

Rituximab maintenance

  • 500–1000 mg IV ทุก 4–6 เดือน

ควร redose ตาม schedule/clinical risk มากกว่าดู ANCA level เพียงอย่างเดียว

ตรวจ immunoglobulins:

  • ก่อนเริ่ม
  • ก่อนแต่ละ course
  • ทุก 6 เดือน
  • ต่อถึงสองปีหลังหยุดในผู้ป่วยที่ได้รับหลาย courses

16. Maintenance หลัง nonsevere disease

หาก remission ด้วย mepolizumab หรือ benralizumab ให้ใช้ต่อเป็น maintenance

เป้าหมาย glucocorticoid:

  • หยุดได้หากเป็นไปได้
  • หรือคง prednisone ต่ำประมาณ 2.5–5 mg/day หากจำเป็นต่อ respiratory control

Anti-IL-5/IL-5R ช่วยให้ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งหยุด systemic steroid ได้ แต่บางรายยังต้องใช้ low-dose ระยะยาว

17. Oral maintenance agents

ยา

ขนาดโดยทั่วไป

ข้อสังเกต

Methotrexate

15–25 mg/week

หลีกเลี่ยง eGFR <60, liver disease, pregnancy

MMF

750–1500 mg BID

Teratogenic; ติดตาม CBC/LFT

Azathioprine

ประมาณ 2 mg/kg/day

ตรวจ TPMT/NUDT15; evidence จำกัด

Leflunomide

10–30 mg/day

ข้อมูล EGPA น้อย

Rituximab

500–1000 mg IV q4–6mo

Infection/hypogammaglobulinemia

Azathioprine ไม่ได้แสดงประโยชน์ชัดเจนเหนือ glucocorticoid monotherapy ใน nonsevere EGPA บางการศึกษา จึงไม่ใช่ตัวเลือกเด่นเมื่อ anti-IL-5/IL-5R ใช้ได้

18. ระยะเวลา maintenance

โดยทั่วไปอย่างน้อย:

  • 12–18 เดือน

อาจต้องนานกว่าหรือไม่มีกำหนดเมื่อ:

  • Multiple relapses
  • Multiorgan disease
  • Cardiac/CNS/renal history
  • Persistent vasculitic phenotype
  • Relapse ทุกครั้งที่ taper
  • Irreversible damage หาก flare ซ้ำ
  • Severe asthma/ENT disease ที่ยังต้องใช้ biologic

19. Management of relapse

ก่อนสรุป relapse ต้องแยก:

  • Infection
  • Asthma exacerbation
  • Bacterial sinusitis
  • Fixed organ damage
  • Drug toxicity
  • New unrelated disease

Severe relapse

ใช้ severe induction ใหม่:

  • Pulse/high-dose glucocorticoid
  • Cyclophosphamide หรือ rituximab

หากเคยได้ cyclophosphamideแล้ว มักเลือก rituximab เพื่อลด cumulative toxicity

Nonsevere relapse

  • เพิ่ม prednisone กลับสู่ dose ล่าสุดที่ควบคุมโรคได้
  • Taper ช้าลง
  • เพิ่ม/ปรับ anti-IL-5/IL-5R
  • พิจารณา MTX/MMF หาก biologic ไม่เหมาะสม

Relapse ของ vasculitis อาจเกิดโดย eosinophils ไม่เพิ่ม โดยเฉพาะขณะใช้ anti-IL-5/IL-5R

20. Monitoring

ระยะ induction

Severe disease:

  • Admit
  • Clinical/laboratory monitoring รายวัน
  • ประเมิน organ-specific response
  • เฝ้าระวัง infection และ drug toxicity

หลังเริ่ม high-dose steroid ควรติดตามใกล้ชิดอย่างน้อย 2–3 สัปดาห์แรกระหว่างเริ่ม taper

Maintenance

ประเมินประมาณทุก 3 เดือน หรือเร็วกว่านั้นหากมีอาการเปลี่ยนแปลง

ติดตาม:

  • Symptoms ทุกระบบ
  • Asthma/sinus control
  • CBC และ AEC
  • Creatinine และ urinalysis
  • Liver profile
  • Troponin/BNP/echo/CMR ตาม cardiac history
  • Spirometry ± FeNO
  • Imaging ตามอวัยวะเดิม
  • Drug-specific toxicity

ANCA level ไม่สัมพันธ์กับ activity มากพอที่จะใช้ปรับการรักษาเพียงตัวเดียว

21. Infection prevention

  • Vaccination ตามอายุและภาวะภูมิคุ้มกัน
  • Influenza
  • Pneumococcal vaccine
  • COVID-19
  • RSV vaccine ตามข้อบ่งชี้
  • วางแผน vaccine ก่อน rituximab หากทำได้
  • HBV screening ก่อน rituximab
  • ประเมิน TB/Strongyloides ตามความเสี่ยง

พิจารณา Pneumocystis jirovecii prophylaxis เมื่อ:

  • ใช้ moderate–high-dose glucocorticoid
  • ใช้ steroid ร่วม cyclophosphamide/rituximab
  • มีปัจจัยเสี่ยง infection เพิ่มเติม

22. Asthma และ upper-airway treatment

Systemic vasculitis control ไม่ทดแทนการรักษา airway disease

ควรใช้ตามข้อบ่งชี้:

  • Inhaled corticosteroid
  • LABA/bronchodilator
  • Intranasal corticosteroid
  • Saline irrigation
  • Antibiotic เมื่อมี bacterial infection
  • Endoscopic sinus surgery/polypectomy
  • Myringotomy/ventilation tube สำหรับ refractory otitis

พยายามใช้ local therapy เพื่อลด systemic glucocorticoid exposure

23. Pregnancy และเด็ก

Pregnancy

ข้อมูลจำกัด ควรวางแผนตั้งครรภ์เมื่อ remission และดูแลโดย high-risk obstetric team

อาจเกิด flare ในช่วง peripartum/postpartum

หลีกเลี่ยงยา teratogenic เช่น:

  • Cyclophosphamide
  • Methotrexate
  • Mycophenolate
  • Leflunomide

เด็ก

EGPA พบได้น้อยและอาจมี pulmonary/cardiac disease รุนแรง

Severe disease ใช้ cyclophosphamide หรือ rituximab ได้ แต่ควรหลีกเลี่ยง cyclophosphamideเมื่อมีทางเลือกเพราะ:

  • Gonadal toxicity
  • Secondary malignancy
  • Cumulative toxicity

24. Prognosis

ก่อนยุค glucocorticoid mortality สูงมาก ปัจจุบัน survival ดีขึ้นชัดเจน:

  • Five-year survival โดยทั่วไปประมาณ 70–90% ในข้อมูลยุคก่อน biologic
  • ข้อมูลปัจจุบันมีแนวโน้มดีขึ้นอีก

สาเหตุเสียชีวิตสำคัญ:

  • Heart failure/myocardial infarction
  • Cerebral hemorrhage
  • Renal failure
  • GI bleeding/ischemia
  • Status asthmaticus
  • Infection และ treatment toxicity

Poor prognostic factors เด่น:

  • Cardiac involvement
  • GI involvement
  • Age ≥65 ปี
  • Renal insufficiency
  • Multiorgan disease

Cardiac involvement ยังคงเป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของ EGPA-related mortality

Treatment algorithm แบบย่อ

Severe EGPA

1.       Admit

2.       Methylprednisolone 500–1000 mg IV/day × 3–5 วัน

3.       ต่อ prednisone equivalent ประมาณ 1 mg/kg/day

4.       เพิ่ม cyclophosphamide หรือ rituximab

5.       พิจารณาเริ่ม anti-IL-5/IL-5R เร็วเมื่อ disease stabilizes

6.       เปลี่ยนเป็น maintenance ภายในประมาณ 6–12 สัปดาห์

Nonsevere EGPA

1.       Prednisone 0.5 mg/kg/day สูงสุด 60 mg

2.       ประเมิน remission

3.       ถ้าไม่ตอบสนอง/relapse เร็ว:

o   เพิ่ม steroid ชั่วคราว

o   เพิ่ม mepolizumab หรือ benralizumab

4.       MTX/MMF หาก biologic ใช้ไม่ได้

5.       Maintenance อย่างน้อย 12–18 เดือน

Clinical pearls

  • สิ่งแรกที่ต้องตอบคือ “มี organ-threatening disease หรือไม่”
  • Severe EGPA ต้องใช้ glucocorticoidร่วมกับ cyclophosphamide/rituximab ไม่ใช่ steroid เดี่ยว
  • Anti-IL-5/IL-5R เด่นด้าน eosinophilic/asthma phenotype แต่ไม่ทดแทน severe-vasculitis induction
  • AEC เป็นศูนย์ไม่ได้แปลว่า vasculitis สงบ
  • หาก severe relapse หลังเคยได้ cyclophosphamide มักเลือก rituximab
  • Cyclophosphamide ต้องเปลี่ยนเป็น maintenance ภายในไม่เกินประมาณ 6 เดือน
  • หากไม่ remission ภายใน 6–12 สัปดาห์ ควรเปลี่ยนหรือเพิ่ม induction therapy
  • Residual neuropathy/CKD/cardiac dysfunction ไม่เท่ากับ active disease
  • ANCA ไม่ควรใช้เดี่ยว ๆ เพื่อตัดสิน relapse หรือ redosing
  • ควบคุม asthma และ sinus disease ด้วย topical/inhaled therapy ต่อไป แม้ systemic vasculitis อยู่ใน remission

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)