วันพุธที่ 26 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (EGPA): Clinical, Diagnosis

Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (EGPA): Clinical, Diagnosis

EGPA เป็น systemic eosinophilic disorder ร่วมกับ vasculitis ของหลอดเลือดขนาดเล็ก–กลาง ลักษณะคลาสสิกประกอบด้วย:

  • Adult-onset หรือ difficult-to-control asthma
  • Chronic rhinosinusitis ± nasal polyps
  • Peripheral/tissue eosinophilia
  • Eosinophilic organ infiltration
  • Systemic vasculitis

หลักคิด:

Asthma + rhinosinusitis/nasal polyps + AEC ≥1000/µL ควรทำให้นึกถึง EGPA โดยเฉพาะเมื่อมี neuropathy, pulmonary infiltrates, rash, cardiac disease, renal abnormalities หรือ GI involvement

ANCA พบเพียง 30–40% จึงไม่สามารถใช้ ANCA-negative ตัดโรค และ biopsy ไม่จำเป็นต้องพบ vasculitis จึงจะวินิจฉัยได้

1. Natural history

เดิมอธิบายเป็นสามระยะ แต่ในผู้ป่วยจริงอาจซ้อนกัน ไม่เรียงลำดับ หรือมาด้วย acute vasculitis ตั้งแต่แรก

Prodromal/allergic phase

  • Asthma
  • Allergic rhinitis
  • Chronic rhinosinusitis
  • Nasal polyposis

อาจนำหน้า systemic disease หลายปี

Eosinophilic phase

  • Peripheral eosinophilia
  • Eosinophilic pneumonia
  • Eosinophilic GI disease
  • Myocarditis
  • Tissue infiltration โดยยังไม่พบ overt vasculitis

Vasculitic phase

  • Mononeuritis multiplex
  • Purpura
  • Glomerulonephritis
  • GI ischemia/perforation
  • Alveolar hemorrhage
  • Systemic constitutional symptoms

Asthma มักเกิดก่อน vasculitis ประมาณ 8–10 ปี แต่ระยะเวลาผันแปรมาก

2. Clinical manifestations

2.1 Asthma และ pulmonary disease

Asthma เป็น cardinal feature พบมากกว่า 90%

ลักษณะที่ชวนคิดถึง EGPA:

  • Adult-onset asthma
  • Asthma รุนแรงขึ้นเรื่อย ๆ
  • ต้องใช้ systemic glucocorticoid ซ้ำ
  • ควบคุมยากแม้ได้ controller therapy
  • Eosinophilia เพิ่มระหว่างลด steroid
  • มี pulmonary infiltrates หรืออวัยวะอื่นร่วมด้วย

Pulmonary manifestations:

  • Cough, wheezing, dyspnea
  • Transient/migratory infiltrates
  • Eosinophilic pneumonia
  • Ground-glass opacities
  • Peripheral consolidation
  • Pleural effusion
  • Pulmonary nodules
  • Diffuse alveolar hemorrhage พบไม่บ่อยแต่รุนแรง

CXR อาจปกติหรือพลาด infiltrates ได้ จึงควรทำ HRCT ในผู้ป่วยสงสัย EGPA ทุกราย

2.2 Upper airway และ ear disease

พบประมาณ 70–85%:

  • Allergic rhinitis
  • Chronic/recurrent sinusitis
  • Nasal polyps
  • Nasal obstruction
  • Rhinorrhea
  • Facial pain/pressure
  • Hyposmia/anosmia
  • Serous otitis media
  • Subglottic stenosis พบได้น้อย

ต่างจาก GPA ตรงที่ EGPA มักเป็น inflammatory/polyposis disease มากกว่า destructive ENT disease

หากมีเพียง asthma + nasal polyps โดยไม่มี systemic organ involvement ต้องแยก aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD)

2.3 Skin

พบประมาณครึ่งหนึ่งถึงสองในสาม:

  • Palpable purpura
  • Tender subcutaneous nodules
  • Petechiae/ecchymoses
  • Livedoid lesions
  • Urticarial lesions
  • Cutaneous infarction พบได้ใน severe vasculitis

Nodules มักอยู่ extensor surface:

  • Elbows
  • Hands
  • Arms
  • Legs

Skin lesion ที่ active เป็น biopsy site ที่ดีและเข้าถึงง่าย

2.4 Cardiac involvement

เป็น manifestation ที่ร้ายแรงและเป็นสาเหตุประมาณครึ่งหนึ่งของ EGPA-related deaths

อาจพบ:

  • Eosinophilic myocarditis
  • Heart failure
  • Cardiomyopathy
  • Pericarditis/pericardial effusion
  • Arrhythmia/conduction abnormality
  • Valvular dysfunction
  • Intracardiac thrombus
  • Coronary arteritis/ischemia

Cardiac disease มักสัมพันธ์กับ:

  • ANCA-negative phenotype
  • AEC สูง
  • Eosinophilic tissue infiltration

ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการและ ECG ปกติ แต่ echocardiogram หรือ CMR พบ cardiac involvement ได้

2.5 Thromboembolic disease

ความเสี่ยง VTE ประมาณ 8% ในบาง cohort:

  • DVT
  • PE
  • Intracardiac thrombus
  • Systemic embolism

ความเสี่ยงพบทั้ง ANCA-positive และ ANCA-negative

2.6 Neurologic involvement

Peripheral neuropathy พบได้ถึง 75% และเป็น manifestation สำคัญของ vasculitic phase

ลักษณะเด่น:

  • Painful asymmetric neuropathy
  • Mononeuritis multiplex
  • Foot drop
  • Wrist drop
  • Numbness หรือ paresthesia
  • Focal motor weakness
  • ต่อมาอาจกลายเป็น asymmetric หรือ symmetric polyneuropathy

Severe neuropathic pain อาจนำมาก่อน weakness

CNS involvement พบน้อยกว่า เช่น:

  • Stroke
  • Intracranial hemorrhage
  • Encephalopathy
  • Seizure

2.7 Kidney

พบประมาณ 20–25% โดยสัมพันธ์กับ ANCA-positive phenotype มากกว่า

อาจมาด้วย:

  • Microscopic hematuria
  • Proteinuria
  • RBC casts
  • AKI/RPGN
  • Hypertension

พยาธิสภาพเด่น:

  • Pauci-immune necrotizing crescentic glomerulonephritis

ANCA พบสูงถึง 75–100% ในผู้ป่วย EGPA ที่มี GN แต่ renal disease ยังเกิดใน ANCA-negative ได้บางราย

2.8 Gastrointestinal involvement

อาการ:

  • Abdominal pain
  • Nausea/vomiting
  • Diarrhea
  • GI bleeding
  • Colitis
  • Gastroparesis
  • Eosinophilic gastritis/enteritis
  • Cholecystitis หรือ hepatitis

ANCA-positive/vasculitic phenotype อาจมี:

  • Mesenteric ischemia
  • Bowel infarction
  • Perforation

GI pain รุนแรง, peritoneal signs, bleeding หรือ lactate สูงเป็น red flags

2.9 อื่น ๆ

  • Myalgia
  • Migratory polyarthralgia
  • Arthritis
  • Rare eosinophilic myositis
  • Lymphadenopathy
  • Constitutional symptoms เช่น fever, fatigue, weight loss

3. ANCA phenotype

ANCA พบประมาณ 30–40% โดยส่วนใหญ่เป็น:

  • MPO-ANCA
  • มักมี p-ANCA staining pattern

PR3-ANCA/c-ANCA พบไม่บ่อย หากเด่นควรพิจารณา GPA

ANCA-positive phenotype

ANCA-negative phenotype

Glomerulonephritis

Cardiac involvement

Hematuria

Eosinophilic pneumonia

Mononeuritis multiplex

GI eosinophilic infiltration

Purpura

AEC มักสูงกว่า

Biopsy-proven vasculitis

Eosinophilic tissue disease เด่น

Vasculitic relapse มากกว่า

Vasculitis อาจยังเกิดได้

Phenotype นี้เป็นแนวโน้ม ไม่ใช่กฎตายตัว เพราะผู้ป่วย ANCA-negative จำนวนหนึ่งยังมี vasculitis หรือ neuropathy ชัดเจนได้

4. เมื่อใดควรสงสัย EGPA

สงสัยมากเมื่อมี:

  • Progressive/difficult-to-control asthma
  • Chronic rhinosinusitis ± nasal polyps
  • AEC ≥1000/µL หรือ eosinophils >10%
  • Pulmonary infiltrates
  • Painful asymmetric neuropathy
  • Purpura/nodules
  • Myocarditis หรือ unexplained heart failure
  • Hematuria/proteinuria/AKI
  • Abdominal pain/GI bleeding
  • Eosinophils เพิ่มขณะ taper systemic steroid

เหตุที่มักวินิจฉัยล่าช้า:

  • แต่ละ manifestation อาจเกิดแยกกันนานหลายปี
  • Asthma steroid ลด AEC และบดบัง systemic symptoms
  • Biologic asthma therapy อาจกด eosinophilia
  • Lung involvement ไม่ได้เกิดทุกราย
  • ANCA ส่วนใหญ่เป็นลบ
  • Biopsy อาจไม่พบ vasculitis หรือ granuloma

5. Initial workup

Laboratory tests

  • CBC with differential และ AEC
  • Peripheral smear
  • ESR/CRP
  • Renal/liver profile
  • Urinalysis with microscopy
  • Urine protein quantification ตามข้อบ่งชี้
  • Total IgE
  • MPO-ANCA และ PR3-ANCA
  • Troponin
  • NT-proBNP
  • ตรวจสาเหตุ eosinophilia อื่นตามความเสี่ยง

ผลที่พบร่วมได้แต่ไม่จำเพาะ:

  • Leukocytosis
  • Normocytic anemia
  • Hypergammaglobulinemia
  • IgE สูง
  • IgG4 สูง
  • Low-titer ANA/RF
  • Complement อาจสูงจาก inflammatory response

ไม่มี biomarker ใดติดตาม disease activity ได้แม่นยำเพียงตัวเดียว

6. การประเมิน eosinophilia

AEC ≥1000/µL หรือ eosinophils >10% สนับสนุน EGPA ใน clinical context ที่เหมาะสม

หาก AEC ≥1500/µL ต้องค้นหา organ damage และสาเหตุอื่นด้วย:

  • Parasites:
    • Strongyloides
    • Toxocara
    • Filaria
    • Trichinella ตาม exposure
  • Drug-induced eosinophilia/DRESS
  • HIV
  • ABPA
  • HES/myeloid neoplasm
  • Malignancy-associated eosinophilia

การตรวจเพิ่มเติม:

  • Strongyloides/Toxocara serology ตาม epidemiology
  • HIV test
  • Vitamin B12
  • Serum tryptase
  • Peripheral smear หา blasts/dysplastic eosinophils
  • Molecular hematologic testing เมื่อสงสัย clonal HES

AEC ปกติหลังได้ glucocorticoid ไม่ตัด EGPA ควรดูค่า CBC เดิมก่อน steroid และพิจารณา tissue eosinophilia

7. IgE

IgE สูงพบได้ถึงประมาณ 75% แต่ไม่จำเพาะ

หาก IgE >1000 IU/mL ควรค้นหา:

  • ABPA ด้วย Aspergillus-specific IgE/IgG
  • Parasitic infection
  • Severe atopic disease
  • Hyper-IgE-associated conditions ตามบริบท

IgE สนับสนุน type 2 inflammation แต่ไม่ใช้ยืนยัน EGPA

8. Imaging

HRCT chest

ควรทำในผู้ป่วยสงสัย EGPA ทุกราย

ลักษณะที่พบ:

  • Bilateral ground-glass opacities
  • Patchy peripheral consolidation
  • Transient/migratory opacities
  • Interlobular septal thickening
  • Bronchial wall thickening
  • Centrilobular nodules
  • Pleural effusion
  • Pulmonary nodules

ไม่มี pattern ใดจำเพาะต่อ EGPA

Sinus CT

อาจพบ:

  • Extensive mucosal thickening
  • Pansinusitis
  • Nasal polyps

ช่วยประเมิน extent, obstruction และ infection แต่ไม่ยืนยัน EGPA

9. BAL

พิจารณาเมื่อมี pulmonary infiltrates เพื่อ:

  • ยืนยัน pulmonary eosinophilia
  • r/o infection
  • ประเมิน diffuse alveolar hemorrhage
  • r/o malignancy

BAL eosinophils มัก >30% เมื่อมี eosinophilic pneumonitis แต่:

  • ไม่จำเพาะ
  • ไม่จำเป็นต้องพบ
  • ขึ้นกับระยะโรคและ steroid exposure

Transbronchial biopsy อาจไม่เห็น vasculitisเพราะ tissue sample เล็ก

10. Cardiac screening: ต้องทำแม้ไม่มีอาการ

Initial evaluation ในผู้ป่วยสงสัย EGPA ควรมี:

  • Troponin
  • NT-proBNP
  • ECG
  • Transthoracic echocardiogram

เหตุผล:

  • Cardiac disease เป็นสาเหตุการเสียชีวิตสำคัญ
  • ผู้ป่วยไม่มีอาการและ ECG ปกติยังอาจมี echo ผิดปกติ
  • ประมาณ 40% ของผู้ป่วย asymptomatic ที่ ECG ปกติอาจพบ cardiac involvement บน echo ในบางการศึกษา

Echo อาจพบ:

  • Regional/global wall-motion abnormality
  • LV dysfunction
  • Valvular regurgitation
  • Pericardial effusion
  • Mural/valvular thrombus
  • Pulmonary hypertension

Cardiac MRI

ทำเมื่อ:

  • Troponin/NT-proBNP สูง
  • ECG หรือ echo ผิดปกติ
  • สงสัย myocarditis แม้ echo ไม่ชัด
  • ต้องประเมิน extent และ activity

CMR อาจพบ:

  • Myocardial edema
  • Necrosis
  • Late gadolinium enhancement
  • Fibrosis
  • Coronary distribution ที่ชวนคิด coronary vasculitis

ระวัง gadolinium ใน AKI หรือ eGFR <30 mL/min/1.73 m²

Endomyocardial biopsy

พิจารณาเมื่อ:

  • Noninvasive tests สนับสนุน cardiac involvement
  • ผล biopsy จะเปลี่ยนความเข้มข้นของการรักษา
  • ต้องแยก alternative myocarditis/cardiomyopathy

ผลลบไม่ตัดโรคเพราะ lesion อาจเป็น patchy

11. ประเมินอวัยวะสำคัญอื่น

Kidney

ตรวจทุกราย:

  • Creatinine/BUN
  • Urinalysis with microscopy
  • Proteinuria
  • RBC casts/dysmorphic RBCs

Neurologic

ถามและตรวจ:

  • Neuropathic pain
  • Sensory loss distribution
  • Foot/wrist drop
  • Focal weakness
  • Reflex abnormalities

หากผิดปกติ:

  • NCS/EMG
  • Nerve ± muscle biopsy ตามข้อบ่งชี้

GI

หากมีอาการ:

  • CBC/anemia
  • LFT/lipase
  • CT abdomen ตาม clinical concern
  • Endoscopy พร้อม multiple biopsies
  • ประเมิน ischemia/perforation อย่างเร่งด่วนหากอาการรุนแรง

12. Biopsy

Histologic confirmation เป็นสิ่งที่ต้องการ แต่ ไม่จำเป็นในผู้ป่วยทุกราย

เลือกตำแหน่งที่:

  • Active
  • เข้าถึงง่าย
  • ความเสี่ยงต่ำ
  • มีโอกาสพบ eosinophilic infiltration/vasculitis สูง

ลำดับที่มักพิจารณา:

  • Skin
  • Kidney
  • Peripheral nerve ± muscle
  • Lacrimal gland/conjunctiva
  • GI tract
  • Lung เป็นตัวเลือกท้าย ๆ

Sinus biopsy

  • Sensitivity ต่ำประมาณ 35%
  • มักพบ nonspecific eosinophilic inflammation
  • มักทำเมื่อผ่าตัดแก้ obstruction

Lung biopsy

สงวนไว้เมื่อ:

  • ไม่มี extrapulmonary site ที่เหมาะสม
  • HRCT มี parenchymal lesion
  • BAL ไม่ให้คำตอบ
  • ผลจะเปลี่ยนการรักษา

Surgical/thoracoscopic biopsy ให้ tissue มากกว่า transbronchial biopsy

Histology ที่สนับสนุน

  • Extravascular eosinophilic-predominant inflammation
  • Eosinophilic tissue infiltration
  • Necrotizing vasculitis
  • Extravascular granulomas
  • Pauci-immune crescentic GN
  • Eosinophilic myocarditis

ไม่จำเป็นต้องพบครบทุกลักษณะ

13. การวินิจฉัย

EGPA เป็น clinical diagnosis จากองค์ประกอบร่วม:

1.       High-grade eosinophilia โดยทั่วไป AEC ≥1000/µL

2.       Characteristic airway disease เช่น asthma/rhinosinusitis/nasal polyps

3.       Eosinophilic หรือ vasculitic organ manifestations

4.       Histopathology เมื่อทำได้

5.       r/o alternative causes

สามารถวินิจฉัยแบบ presumptive ได้หาก:

  • Clinical phenotype ชัด
  • มี peripheral eosinophilia
  • ไม่มี biopsy หรือ biopsy inconclusive
    - r/o differential สำคัญแล้ว

Classification criteria ไม่ใช่ diagnostic criteria และใช้ได้เมื่อได้พิจารณาแล้วว่าผู้ป่วยมี small/medium-vessel vasculitis

14. 2022 ACR/EULAR classification criteria

ใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น small/medium-vessel vasculitis และ r/o mimics แล้ว

เกณฑ์

คะแนน

AEC ≥1000/µL

+5

Asthma/obstructive airway disease

+3

Nasal polyps

+3

Extravascular eosinophilic-predominant inflammation

+2

Mononeuritis multiplex

+1

Hematuria

−1

c-ANCA หรือ PR3-ANCA positive

−3

คะแนน ≥6 จำแนกเป็น EGPA:

  • Sensitivity ประมาณ 85%
  • Specificity ประมาณ 99%

ข้อจำกัด:

  • ไม่เหมาะใช้คัดกรองผู้ป่วย asthma/eosinophilia ทั่วไป
  • แยก EGPA จาก HES หรือ eosinophilic pneumonia ได้ไม่ดี หากยังไม่มีหลักฐาน vasculitis
  • Hematuria ไม่ได้ตัด EGPA เพียงแต่ลดคะแนนเพราะพบใน GPA/MPA มากกว่า
  • ANCA-negative ไม่ถูกหักคะแนน

15. Differential diagnosis

AERD

มี:

  • Asthma
  • Nasal polyps
  • Chronic rhinosinusitis
  • Respiratory reaction ต่อ aspirin/COX-1 NSAIDs

โดยทั่วไปไม่มี:

  • Eosinophilic pneumonia
  • Neuropathy
  • GN
  • Purpura
  • Multiorgan vasculitis

Chronic eosinophilic pneumonia

มี pulmonary eosinophilia และ infiltrates แต่โดยทั่วไปจำกัดที่ปอด

อย่างไรก็ตาม CEP อาจเป็นระยะแรกของ EGPA จึงต้องติดตาม systemic manifestations

ABPA

สนับสนุนด้วย:

  • Aspergillus sensitization
  • Very high IgE
  • Central bronchiectasis
  • Mucoid impaction
  • Finger-in-glove opacity

โดยทั่วไปไม่มี extrapulmonary vasculitis

HES

คาบเกี่ยวมากโดยเฉพาะ ANCA-negative EGPA

EGPA สนับสนุนด้วย:

  • Asthma
  • Nasal polyps/rhinosinusitis
  • MPO-ANCA
  • Mononeuritis multiplex
  • Purpura
  • Pauci-immune GN
  • Histologic vasculitis/granuloma

HES myeloid variant สนับสนุนด้วย:

  • Splenomegaly
  • Dysplastic eosinophils
  • B12/tryptase สูง
  • Myeloid molecular abnormality

GPA/MPA

EGPA สนับสนุนด้วย asthma และ marked eosinophilia

GPA สนับสนุนด้วย:

  • Destructive ENT disease
  • Cavitary nodules
  • PR3/c-ANCA

MPA สนับสนุนด้วย:

  • MPO-ANCA
  • GN/alveolar hemorrhage
  • ไม่มี asthma/eosinophilia เด่น

สาเหตุอื่น

  • Drug reaction/DRESS
  • Strongyloidiasis
  • Toxocariasis
  • Filarial/Trichinella infection
  • HIV
  • Malignancy/paraneoplastic eosinophilia
  • Eosinophilic leukemia
  • Cocaine–levamisole-associated disease

16. Red flags ที่ต้องประเมินเร่งด่วน

  • Chest pain, troponin สูง หรือ acute heart failure
  • Arrhythmia/syncope
  • New focal weakness, foot drop หรือ painful neuropathy
  • Hematuria/RBC casts/rapidly rising creatinine
  • Hemoptysis หรือ diffuse alveolar hemorrhage
  • Severe hypoxemia
  • Acute abdomen, GI bleeding หรือสงสัย mesenteric ischemia
  • Thromboembolic event
  • Rapidly progressive multiorgan dysfunction

Cardiac, renal, neurologic, GI และ alveolar hemorrhage ถือเป็น organ-threatening disease ซึ่งมีผลต่อความเร่งด่วนและความเข้มข้นของการรักษา

Practical diagnostic algorithm

Asthma/rhinosinusitis + AEC ≥1000/µL

1.       ตรวจ CBC/AEC เดิมก่อน steroid หากหาได้

2.       ประเมิน organ involvement:

o   Troponin, NT-proBNP, ECG, echo

o   Creatinine, urinalysis

o   Neurologic examination

o   HRCT chest

o   GI/skin assessment

3.       ตรวจ MPO-ANCA และ PR3-ANCA

4.       r/o parasites, drugs, ABPA, HES และ malignancy

5.       ทำ BAL หากต้องแยก infection/DAH/pulmonary eosinophilia

6.       Biopsy ตำแหน่งที่ active และเสี่ยงต่ำ

7.       วินิจฉัยจาก clinicopathologic correlation ไม่รอให้พบ ANCA หรือ necrotizing vasculitis ครบถ้วน

Clinical pearls

  • Asthma + eosinophilia ยังไม่พอ ต้องค้นหา systemic organ involvement
  • AEC ≥1000/µL เป็น threshold ที่ควรสงสัย ไม่ใช่ diagnostic cutoff เดี่ยว ๆ
  • Steroid อาจทำให้ AEC ปกติภายในเวลาไม่นาน จึงควรค้น CBC เดิม
  • ANCA-negative พบมากกว่าครึ่งและไม่ตัด EGPA
  • MPO-ANCA สนับสนุน EGPA; PR3/c-ANCA เด่นควรทบทวน GPA
  • ทำ HRCT แม้ CXR ปกติ
  • คัดกรอง cardiac involvement ทุกราย แม้ไม่มีอาการ
  • Painful asymmetric neuropathy หรือ foot drop ในผู้ป่วย asthma/eosinophilia ให้คิดถึง EGPA มาก
  • Biopsy จาก skin, kidney หรือ nerve มักเหมาะกว่าปอด
  • Classification score ≥6 ใช้หลังยืนยันบริบท vasculitis ไม่ใช่ใช้วินิจฉัย asthma clinic
  • หากไม่มี biopsy แต่ phenotype ชัดและ r/o mimics แล้ว สามารถวินิจฉัยเชิงคลินิกได้

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)