Foot and Ankle Pain in Pediatric: Evaluation

Foot and Ankle Pain in Pediatric: Evaluation

การประเมิน foot/ankle pain ในเด็กแตกต่างจากผู้ใหญ่ เพราะ growth plate และจุดเกาะกระดูกมักอ่อนแอกว่า ligament ดังนั้นแรงที่ทำให้ sprain ในผู้ใหญ่อาจทำให้เกิด physeal หรือ avulsion fracture ในเด็ก

ประมาณ 20% ของ musculoskeletal complaints ใน ER เกี่ยวข้องกับเท้าหรือข้อเท้า และในเด็กที่มาด้วย acute injury พบ bone injury มากกว่า ligament injury

หลักคิด:

คัดกรอง limb-threatening injury → แยก acute trauma จาก chronic/overuse → ระบุตำแหน่ง maximal tenderness → ประเมินการลงน้ำหนักและ biomechanics → เลือก imaging ตามตำแหน่งและ clinical suspicion

---

1. กายวิภาคที่มีผลต่อการตรวจ

การแบ่งตำแหน่ง

• Hindfoot: talus และ calcaneus
• Midfoot: navicular, cuboid และ cuneiform 3 ชิ้น
• Forefoot: metatarsals, sesamoids และ phalanges ตั้งแต่ distal ต่อ Lisfranc joint

ข้อและโครงสร้างสำคัญ

• Ankle mortise: ทำ plantar flexion/dorsiflexion
• Subtalar joint: inversion/eversion และ abduction/adduction ของ hindfoot
• Chopart joint: ช่วยให้ midfoot เปลี่ยนจาก shock absorber เป็น rigid lever
• Lisfranc joint: รักษา midfoot stability และ transverse arch
• First MTP: มี plantar plate และ sesamoids สำคัญต่อ propulsion/toe-off

Ligament complexes

• Lateral: ATFL, CFL, PTFL
• Medial: deltoid และ spring ligament
• Syndesmosis: anterior/posterior tibiofibular ligament และ interosseous structures
• Lisfranc complex: เชื่อม medial cuneiform กับฐาน second metatarsal

Accessory ossicles

พบได้ประมาณ 5–30% และส่วนใหญ่อยู่โดยไม่มีอาการ เช่น:

• Os trigonum
• Accessory navicular
• Os peroneum
• Os vesalianum

ลักษณะที่สนับสนุน accessory ossicle คือขอบเรียบและ corticated รอบด้าน ส่วน acute avulsion fracture มักมีขอบขรุขระ/ไม่ corticated และมี donor site

---

2. คัดกรองภาวะฉุกเฉิน

ประเมินและปรึกษา orthopedics เร่งด่วนเมื่อพบ:

• Gross deformity
• Open fracture หรือ skin tenting
• Neurovascular compromise
• Pain out of proportion
• Severe tense swelling หรือสงสัย compartment syndrome
• Dislocation
• Unstable/displaced physeal fracture
• Suspected Lisfranc injury
• Achilles rupture
• Retained foreign body ที่ลึกหรือใกล้ neurovascular structure
• ไข้ ข้อบวมแดงร้อน หรือสงสัย septic arthritis/osteomyelitis

หากมี deformity:

• ลดการขยับส่วนบาดเจ็บ
• ตรวจและบันทึก pulse, capillary refill, motor และ sensation
• ตรวจซ้ำหลัง reduction หรือ immobilization
• มองหาแผลเล็ก ๆ ที่อาจสื่อถึง open fracture

---

3. ประวัติ acute injury

ถามให้ผู้ป่วยอธิบายหรือสาธิตกลไก:

• Inversion, eversion หรือ external rotation
• Plantar flexion/dorsiflexion ขณะบาดเจ็บ
• Direct blow หรือ crush injury
• Axial loading เช่น ตกจากที่สูง
• Forefoot ถูกตรึงขณะลำตัวบิดหรือไม่
• Forced hyperextension ของ great toe
• ได้ยินหรือรู้สึก “pop”
• ข้อเคยหลุดแล้วกลับเองหรือไม่
• เดินต่อหลังบาดเจ็บได้หรือไม่
• ลงน้ำหนักและเดิน 4 ก้าวได้หรือไม่
• บวมทันทีหรือค่อย ๆ บวม
• Locking, catching หรือ instability
• มีแผลแทงหรือวัตถุอาจค้างหรือไม่
• ใส่รองเท้าหรือเท้าเปล่าขณะแผลแทง
• มีอาการชาหรืออ่อนแรง

กลไกและ injury ที่ควรคิดถึง

กลไก	Injury สำคัญ
Inversion	Lateral sprain, distal fibular fracture, fifth-metatarsal avulsion
Eversion	Deltoid injury, medial malleolar/distal tibial fracture
Dorsiflexion + external rotation	Syndesmotic injury
Axial load	Talus/calcaneus fracture, Lisfranc injury
Plantar-flexed foot ถูกกดหรือบิด	Lisfranc injury
Forced great-toe hyperextension	Turf toe/plantar-plate injury
Landing หรือกระโดดซ้ำ	Stress injury, calcaneal apophysitis
Direct posterior trauma	Achilles injury
Puncture through shoe	Foreign body/deep infection/osteomyelitis

---

4. ประวัติ chronic หรือ overuse pain

ควรกำหนด chronology อย่างละเอียด:

• เริ่มเมื่อใดและค่อย ๆ รุนแรงขึ้นหรือไม่
• ปวดเฉพาะ activity หรือปวดขณะพัก
• Morning first-step pain
• Night pain
• Training load เพิ่มขึ้นเท่าใด
• เปลี่ยนพื้นวิ่ง รองเท้า หรือชนิดกีฬา
• Weekly mileage, speed work และการแข่งขัน
• ปวดในช่วง contact, midstance หรือ toe-off
• มี recurrent ankle sprain หรือไม่
• เคยทำ physical therapy, orthosis หรือ activity modification หรือไม่
• ประวัติ inflammatory arthritis, neuromuscular disease หรือ connective-tissue disorder
• ไข้ น้ำหนักลด fatigue หรือ constitutional symptoms
• ในวัยรุ่นหญิง: caloric restriction, menstrual dysfunction และ stress fracture

Footwear ที่สัมพันธ์กับปัญหา

• รองเท้าคับ: blister, bunion, interdigital nerve compression
• รองเท้าหลวม: blister ปลายนิ้ว
• Cleats: calcaneal apophysitis
• รองเท้าพื้นบาง/cushion ไม่ดี: heel-pad pain และ stress injury
• Ballet pointe shoe: FHL และ forefoot overload
• Shoe wear ไม่สมมาตร: อาจสะท้อน asymmetric pronation หรือ gait abnormality

---

5. การตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบ

Inspection

ตรวจในหลายท่า:

1.       นั่ง ไม่ลงน้ำหนัก

2.       นอนคว่ำหรือคุกเข่าบนเก้าอี้

3.       ยืนลงน้ำหนัก

4.       ยืนเขย่ง

5.       เดิน

มองหา:

• Swelling และ ecchymosis
• Plantar ecchymosis
• Erythema หรือ warmth
• Puncture wound/laceration
• Blister, wart, callus และ ulcer
• Nail injury
• Bunion/bunionette
• Toe deformity
• Varus/valgus และ rotational deformity
• Pes planus หรือ pes cavus
• Calf muscle wasting
• Foot drop

ตรวจ arch

ขณะยืนประเมิน medial longitudinal arch แล้วให้ผู้ป่วยเขย่ง:

• Arch สูงขึ้นและ heel invert → flexible arch และ posterior tibialis ทำงานปกติ
• Arch ไม่กลับหรือ heel ไม่ invert → rigid flatfoot, tarsal coalition, subtalar pathology หรือ posterior tibialis dysfunction

Gait

ดูหลาย gait cycles โดยประเมิน:

• Antalgic gait
• Heel strike และ toe-off
• Overpronation/supination
• Foot progression angle
• Toe walking หรือหลีกเลี่ยงลงส้น
• Foot drop
• Pelvic drop, hip internal rotation และ dynamic knee valgus

อย่าจำกัดการตรวจเฉพาะเท้า ควรตรวจ knee, hip, leg alignment และ spine ตามข้อบ่งชี้

---

6. Palpation

คลำตามลำดับและเปรียบเทียบอีกข้าง:

กระดูก

• Distal tibial/fibular physis
• Medial และ lateral malleolus
• Talus
• Calcaneus และ calcaneal apophysis
• Navicular
• Cuboid/cuneiform
• Lisfranc joint
• Metatarsal shafts และ bases
• Fifth-metatarsal base
• Metatarsal heads
• Sesamoids และ phalanges

Ligaments/tendons

• ATFL, CFL และ deltoid ligament
• Distal tibiofibular syndesmosis
• Lisfranc ligament
• Achilles tendon
• Tibialis anterior/posterior
• Peroneal tendons
• FHL และ FDL
• Plantar fascia

Neurovascular examination

• Dorsalis pedis และ posterior tibial pulses
• Capillary refill และ temperature
• Motor:
• Dorsiflexion
• Plantar flexion
• Inversion/eversion
• Great-toe extension/flexion
• Sensory:
• First web space: deep peroneal nerve
• Dorsum: superficial peroneal nerve
• Lateral foot: sural nerve
• Medial foot: saphenous nerve
• Plantar surface: tibial nerve branches

---

7. ตำแหน่งกดเจ็บกับโรคที่ควรคิดถึง

ตำแหน่ง maximal tenderness	Differential สำคัญ
Lateral malleolus/physis	Distal fibular fracture
ด้านหน้าและใต้ lateral malleolus	ATFL injury
Medial malleolus/physis	Distal tibial fracture
ใต้ medial malleolus	Deltoid injury/tarsal tunnel
เหนือ anterior ankle	Syndesmotic injury
Posterior Achilles	Achilles tendinopathy/rupture
Medial–lateral calcaneal apophysis	Sever disease
Medial plantar heel	Plantar fasciitis
Central heel pad	Heel-pad contusion/syndrome
Navicular	Fracture, stress fracture, Köhler disease
Diffuse midfoot	Lisfranc injury/tarsal coalition
Second-metatarsal shaft	Metatarsal stress fracture
Second-metatarsal head	Freiberg disease
Fifth-metatarsal base	Avulsion/Jones fracture หรือ Iselin disease
Plantar first MTP	Turf toe หรือ sesamoid injury
First–second TMT region	Lisfranc injury
Third interdigital space	Morton neuroma
Medial first MTP	Bunion
Lateral fifth MTP	Bunionette

---

8. Range of motion และ strength

ตรวจทั้ง active และ passive:

• Plantar flexion/dorsiflexion
• Inversion/eversion
• Toe flexion/extension โดยเฉพาะ great toe
• Subtalar motion
• First-MTP extension

จากนั้นทดสอบต้านแรง:

• Dorsiflexion → tibialis anterior/deep peroneal nerve
• Eversion → peroneals/superficial peroneal nerve
• Inversion → posterior tibialis
• Plantar flexion → gastrocnemius–soleus/tibial nerve
• Great-toe extension → EHL
• Great-toe flexion → FHL

Pain with passive ROM มากกว่าที่คาดหรือข้อบวมร้อนต้องคิดถึง intra-articular injury หรือ infection

---

9. Provocative tests

Syndesmotic injury

Squeeze test

บีบ tibia และ fibula เข้าหากันที่กลางน่อง หากเกิดปวด distal syndesmosis ถือว่าผลบวก

• ค่อนข้าง specific
• ผลลบไม่สามารถตัด injury ได้

Dorsiflexion–external rotation test

Dorsiflex ข้อเท้าแล้วหมุนเท้าออก ทำให้ syndesmosis ถูกแยกและกระตุ้นอาการ

• เป็นหนึ่งในการทดสอบที่ sensitive กว่า
• ตีความร่วมกับ focal syndesmotic tenderness

Lateral ankle instability

Anterior drawer

ประเมิน ATFL โดยดึง talus ไปด้านหน้าเทียบกับ mortise

• ความต่างจากอีกข้างประมาณ 3–5 มม. สนับสนุน laxity
• ประโยชน์จำกัดในระยะ acute เพราะ pain, edema และ muscle guarding

Talar tilt

ประเมิน CFL/lateral complex ด้วย inversion stress ใน neutral ankle

Inversion stress

• Plantar flexion + inversion เน้น ATFL
• Dorsiflexion + inversion เน้น CFL

Provocative tests สำหรับ lateral sprain มีประโยชน์มากกว่าเมื่อตรวจซ้ำหลัง pain/swelling ลดลง หรือประเมิน chronic instability

Thompson test

ให้ผู้ป่วยนอนคว่ำ เท้ายื่นพ้นเตียง แล้วบีบน่อง:

• ไม่มี plantar flexion → สงสัย complete Achilles rupture

Calcaneal compression/heel squeeze

บีบ calcaneus จาก medial และ lateral:

• ผลบวกพบใน Sever disease
• แต่พบได้ใน calcaneal fracture, stress fracture และ contusion จึงไม่จำเพาะ

Morton neuroma test

บีบ metatarsal heads เข้าหากัน หากเกิด click พร้อม reproduction of pain สนับสนุน interdigital neuroma

Posterior impingement test

ทำ maximal plantar flexion และ gentle overpressure หากกระตุ้น posterior ankle pain สนับสนุน posterior impingement/os trigonum syndrome

---

10. Functional assessment

หากไม่มีข้อห้าม ให้ประเมิน:

• เดินปกติ
• เดินด้วยส้น
• เดินเขย่ง
• Single-leg heel raise
• วิ่งระยะสั้น
• กระโดดขาเดียว 5 ครั้ง
• Cutting หรือ sport-specific movement ในกรณี chronic symptoms

Functional testing ไม่ควรทำหากสงสัย unstable fracture, Lisfranc injury หรือผู้ป่วยลงน้ำหนักไม่ได้

---

11. Imaging

Foot radiographs

ถ่าย AP, lateral และ oblique เมื่อ:

• Acute foot injury และเดิน 4 ก้าวไม่ได้
• Focal bony tenderness
• Deformity
• กดเจ็บ fifth-metatarsal base หรือ navicular
• สงสัย fracture หรือ accessory ossicle injury

Ankle radiographs

ถ่าย AP, lateral และ mortise เมื่อ:

• เดิน 4 ก้าวไม่ได้
• Bony tenderness
• Deformity
• สงสัย osteochondral lesion
• Talar tenderness หรือ joint effusion
• สงสัย stress fracture
• Sinus tarsi syndrome หรือ symptomatic accessory ossicle

Low-Risk Ankle Rule

ใช้ในเด็กประมาณ 3–16 ปีที่ acute injury และ stable

หาก tenderness และ swelling จำกัดอยู่เฉพาะ distal fibula/lateral ligaments อาจช่วยหลีกเลี่ยง radiograph ได้ อย่างไรก็ตาม ไม่ควรใช้เมื่อมี:

• Gross deformity
• Neurovascular compromise
• High-energy mechanism
• Medial tenderness
• Proximal fibular tenderness
• Midfoot tenderness
• Inability to assess reliably
• Concern for nonaccidental injury

Ottawa Ankle Rules

อาจใช้ในเด็กที่สื่อสารอาการและเดินได้ตามพัฒนาการ แต่ข้อมูลในเด็กเล็กจำกัดกว่า adult population

หลักบ่งชี้ imaging ได้แก่:

• Malleolar-zone pain ร่วมกับ posterior-edge/tip tenderness หรือเดิน 4 ก้าวไม่ได้
• Midfoot-zone pain ร่วมกับ navicular/fifth-metatarsal tenderness หรือเดิน 4 ก้าวไม่ได้

ไม่จำเป็นต้องถ่ายภาพเป็น routine

ใน presentation ที่ typical และไม่มี red flag ได้แก่:

• Sever disease
• Plantar fasciitis
• Tibialis anterior tendinopathy
• FDL tendinopathy

หากอาการผิดแบบ รุนแรง หรือไม่ดีขึ้น ควรทบทวน imaging

---

12. Advanced imaging

CT

เหมาะสำหรับ:

• Tarsal coalition
• Complex congenital bony abnormality
• Complex/intra-articular fracture
• Lisfranc alignment
• Preoperative planning

MRI

เหมาะสำหรับ:

• Occult/stress fracture
• Osteochondral lesion
• Tendon rupture/dislocation
• Ligamentous Lisfranc injury
• Osteomyelitis
• Persistent pain หลัง radiograph ปกติ

Ultrasound

มีประโยชน์ใน:

• Radiolucent foreign body
• Abscess
• Tendon subluxation/rupture
• Joint effusion
• Dynamic examination

MRI ไม่ควรทำหากยังสงสัย metallic foreign body โดยไม่ได้ยืนยันความปลอดภัยก่อน

---

13. Biomechanics ที่ช่วยตีความอาการ

Contact phase

เท้าทำ pronation เพื่อดูดซับแรงกระแทก โดย tibialis anterior/EDL ควบคุมการวางเท้า

• Rearfoot strike เพิ่ม impact ต่อขาส่วนต้น
• Forefoot strike ลด impact บางส่วน แต่เพิ่มโหลดต่อ Achilles และ forefoot

Midstance

Posterior tibialis ควบคุม excessive pronation และช่วยเปลี่ยนเท้าเป็น rigid lever

Hip/pelvic weakness อาจทำให้:

• Femoral internal rotation
• Dynamic knee valgus
• Excessive pronation
• Posterior tibialis overload

Propulsion

First MTP extension ทำให้ plantar fascia ตึงผ่าน windlass mechanism และยก arch

ความผิดปกติช่วงนี้สัมพันธ์กับ:

• Turf toe
• Sesamoid pain
• Plantar fasciitis
• FHL/FDL tendinopathy
• Metatarsal stress injury

Swing phase

ต้องมี dorsiflexion เพียงพอเพื่อยกปลายเท้า หากมี foot drop ให้ประเมิน common/deep peroneal nerve หรือ neurologic disease

---

14. Practical approach ใน ER

1.       เริ่มจาก deformity, skin และ neurovascular status

2.       ถ้ามี deformity ให้ลดการขยับและคิดถึง open fracture

3.       ถามกลไกอย่างละเอียด อย่าใช้คำว่า “พลิกข้อเท้า” เพียงอย่างเดียว

4.       ระบุตำแหน่ง maximal tenderness ก่อนทำ provocative test

5.       ลงน้ำหนักไม่ได้หรือเดิน 4 ก้าวไม่ได้ → threshold ต่ำในการถ่ายภาพ

6.       ในเด็ก focal physeal tenderness อาจเป็น fracture แม้ radiograph ปกติ

7.       Plantar midfoot ecchymosis → Lisfranc injury จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น

8.       Medial ankle pain หลัง eversion → fracture/avulsion ก่อนสรุปว่า deltoid sprain

9.       Syndesmotic tenderness + external-rotation pain → high ankle sprain

10.    Acute lateral drawer/talar tilt ที่ลบไม่ตัด sprain เพราะ muscle guarding

11.    Typical overuse syndrome ไม่มี red flag อาจไม่ต้อง imaging ครั้งแรก

12.    Persistent focal pain หลัง radiograph ปกติ → พิจารณา occult/stress fracture หรือ osteochondral lesion

13.    Painful rigid flatfoot → ประเมิน tarsal coalition

14.    Progressive/asymmetric cavus หรือ foot drop → neurologic/spinal evaluation

15.    ไข้ แดงร้อน ปวดมากเมื่อ passive ROM หรือ refusal to bear weight → infection จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่

การตรวจเท้าเด็กที่ดีไม่ได้จบที่จุดปวด ต้องดู gait, arch, footwear, hip–knee alignment และเปรียบเทียบกับอีกข้างเสมอ เพราะสาเหตุของ overload อาจเริ่มจาก biomechanics ที่อยู่เหนือเท้าขึ้นไป