Hepatitis A Virus (HAV): Children
1. Virology
- HAV = 27-nm,
single-stranded RNA, nonenveloped, icosahedral virus
- Family
Picornaviridae, genus Heparnavirus
- มี 4 human genotypes แต่เป็น single
serotype
- ทนต่อ low pH และอุณหภูมิปานกลาง
แต่ถูกทำลายด้วย high temperature, chlorine และ formalin
2. Transmission & incubation
Transmission หลัก = fecal-oral route
แหล่งสำคัญ:
- Close
personal contact กับผู้ติดเชื้อ
- Childcare/daycare
โดยเฉพาะเด็กที่ยังใส่ diaper/not toilet-trained
- Contaminated
food/water
- Nosocomial
transmission พบได้น้อย
Incubation period = 15–50 วัน (เฉลี่ย ~28
วัน)
ประเด็นสำคัญคือผู้ป่วยสามารถแพร่เชื้อ ก่อนมีอาการหรือก่อน
ALT สูง:
- HAV
RNA ใน stool ตรวจพบได้ ≥1
สัปดาห์ก่อน biochemical hepatitis
- หลังเริ่มป่วยยังตรวจพบได้ ≥33 วัน
- Neonates/young
children อาจ shed virus ในอุจจาระ นานหลายเดือน
3. Pathogenesis
HAV replication ใน hepatocyte ไม่ได้ทำให้เซลล์ตับเสียหายโดยตรงเป็นหลัก
มี 2 phases:
Phase 1: noncytopathic
- HAV
replicate ใน cytoplasm ของ hepatocyte
- ปล่อย virus ลง bile → stool
- เกิดก่อน ALT elevation
Phase 2: immune-mediated hepatic injury
- Portal
inflammation, necrosis และ ALT elevation
- Hepatocyte
injury เกิดจาก host immune response โดยเฉพาะ
HAV-specific CD8 T cells + NK cells
- IFN-γ มีบทบาทในการ
clearance
ดังนั้นความรุนแรงของ hepatitis สัมพันธ์กับ host immune response มากกว่าปริมาณ
direct viral cytotoxicity
4. Clinical manifestations
Typical presentation
มักเป็น acute self-limited illness:
Fever →
malaise/anorexia →
nausea/vomiting ± diarrhea/abdominal pain →
jaundice
- Aminotransferases
มักสูงตั้งแต่ prodromal phase
- Jaundice
มักเกิดประมาณ 1 สัปดาห์หลังเริ่มอาการ
- อาจพบ dark urine (choluria) และ mild
hepatomegaly
อายุมีผลต่อความรุนแรงอย่างมาก
เด็ก <6 ปี
- มี symptomatic hepatitis เพียงประมาณ 30%
- หลายราย asymptomatic/nonspecific viral illness
- ถ้ามี jaundice มัก <2 สัปดาห์
- Bilirubin/aminotransferases
กลับปกติประมาณ 2–3 เดือน
Older children/adults
- มัก symptomatic หลายสัปดาห์
- ~70%
jaundice
- ~80%
hepatomegaly
- ~40%
hospitalization
- บางรายอาการยาวได้ถึง 6 เดือน
Clinical pearl: HAV infection ยิ่งเกิดตอนอายุมาก
→ โดยทั่วไปยิ่ง symptomatic/severe มากขึ้น
5. Severe & extrahepatic manifestations
Acute liver failure (ALF)
พบ <1% แต่สำคัญมาก
ความเสี่ยงสูงขึ้นในผู้ที่มี underlying
liver disease
Extrahepatic manifestations
พบบ่อยกว่า:
- Arthralgia
~14%
- Evanescent
maculopapular rash ~11%
พบได้น้อย:
- Vasculitis
- Arthritis
- Optic
neuritis
- Transverse
myelitis
- Encephalitis
- Bone
marrow suppression
HAV อาจมี relapsing course ได้แต่พบไม่บ่อย และอาจ trigger autoimmune hepatitis ใน genetically predisposed host
6. Diagnosis
สงสัย HAV เมื่อเด็กมี nonspecific
systemic/GI illness ตามด้วย jaundice ร่วมกับ
marked aminotransferase elevation ± hyperbilirubinemia
Test of choice
Anti-HAV IgM = gold standard สำหรับ acute
HAV infection
- Positive
ตั้งแต่ onset of symptoms
- Peak ใน acute/early convalescent phase
- มัก positive ประมาณ 4–6 เดือน
- Relapsing/protracted
HAV อาจ low-positive ได้นาน 12–14
เดือน
Anti-HAV IgG
- ปรากฏใน early convalescence
- อยู่ได้นาน หลายสิบปี
- สื่อถึง prior infection/immunity มากกว่า acute
infection
จำง่าย
Acute hepatitis + Anti-HAV IgM (+) → Acute HAV
7. Prevention
เนื่องจาก fecal-oral transmission:
- Handwashing
สำคัญมาก
- Appropriate
food heating
- หลีกเลี่ยง contaminated water/food ใน endemic
area
- HAV อยู่บน fingertips ได้ถึงประมาณ 4 ชั่วโมง
- Chlorination
และ household bleach 1:100 สามารถ
inactivate HAV ได้
8. Routine HAV vaccination in children
ตาม source นี้แนะนำ:
2-dose HAV vaccine
- Routine:
เด็กทุกคนอายุ 12–23 เดือน
- Catch-up:
เด็ก/วัยรุ่น 2–18 ปี ที่ยังไม่ได้รับวัคซีน
WHO อนุญาต single-dose strategy แบบ off-label ในเด็ก ≥1
ปีในบางบริบท โดยเฉพาะ outbreak แต่แนวทางหลักในเนื้อหานี้ยังเป็น
2-dose schedule
High-risk groups
แนะนำ vaccination ใน nonimmune:
- International
adoptees จาก endemic area อายุ ≥1
ปี และ close contacts
- International
travelers ไป endemic area รวม infant
≥6 เดือน
- HIV อายุ ≥1 ปี
- Chronic
liver disease อายุ ≥1 ปี
เด็ก 6–<12 เดือนที่ฉีดเพราะเดินทาง:
dose นี้ ไม่นับเป็น routine 2-dose series → เมื่ออายุถึงเกณฑ์ต้องเริ่ม
routine series ตามปกติ
9. Treatment
Uncomplicated HAV
Supportive treatment เท่านั้น
- Hydration
- Symptomatic
treatment สำหรับ fever/diarrhea
- โดยทั่วไปไม่ต้อง admit
- ไม่มี specific diet ที่พิสูจน์ว่าช่วย outcome
ใน uncomplicated HAV
Hospitalization มักจำเป็นเฉพาะ
- dehydration/ต้องประเมินเพิ่มเติม
- severe
disease
- acute
liver failure
10. Pediatric Acute Liver Failure (PALF) criteria
ในผู้ป่วยที่ ไม่มี known
chronic liver disease + มี evidence of acute hepatic
injury
เข้าเกณฑ์เมื่อ:
|
Encephalopathy |
Coagulopathy |
|
มี encephalopathy |
PT >15 sec หรือ
INR >1.5 |
|
มีหรือไม่มี encephalopathy |
PT >20 sec หรือ
INR >2.0 |
โดย
- เกิดภายใน 8 สัปดาห์หลัง onset
- Coagulopathy
ไม่ตอบสนองต่อ vitamin K
หากเข้าเกณฑ์ → aggressive
supportive treatment + transfer ไป liver transplant center
11. Return to school/daycare
เด็ก HAV ไม่ควรกลับ school/daycare
จนกว่า:
- ≥1
สัปดาห์หลัง onset of illness, หรือ
- prophylaxis
program ของ contacts เสร็จแล้ว หรือ
- ตามคำแนะนำของ responsible health department
ต้องเน้น universal precautions ต่อ เพราะเด็กโดยเฉพาะเด็กเล็กอาจมี HAV ใน stool
ต่อไปอีกนาน
Practical ER / Pediatric approach
เด็กสงสัย HAV
GI/systemic symptoms ± jaundice
→ LFT/bilirubin + anti-HAV
IgM
→ ประเมิน hydration
และ hepatic function
→ โดยเฉพาะ PT/INR
+ mental status
ถ้า stable, ไม่มี significant
coagulopathy
→ supportive care
ถ้า INR >1.5 + encephalopathy
หรือ INR >2 แม้ไม่มี encephalopathy
และไม่ correct ด้วย vitamin K
→ คิดถึง Pediatric
Acute Liver Failure
→ admit/ICU + early
transfer to pediatric liver-transplant center
และอย่าลืมว่า HAV ในเด็กเล็กมักมีอาการน้อย
แต่ แพร่เชื้อได้ตั้งแต่ก่อนมี jaundice/ALT elevation ทำให้ contact tracing, hygiene และ post-exposure
prophylaxis ของผู้สัมผัสมีความสำคัญมาก.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น