Hyperthyroidism: Diagnosis
การวินิจฉัย
การวินิจฉัย hyperthyroidism อาศัย thyroid function tests เป็นหลัก โดยแบ่งเป็น
- Overt
hyperthyroidism: TSH ต่ำ + Free T4 และ/หรือ
T3 สูง
- Subclinical
hyperthyroidism: TSH ต่ำ แต่ Free T4 และ T3 ปกติ
Clinical clues
อาการที่พบบ่อย
- Anxiety
- Tremor
- Palpitations
- Heat
intolerance
- Increased
sweating
- Weight
loss (แม้กินมากขึ้น)
- Hyperdefecation
- Menstrual
irregularity
- Erectile
dysfunction/Gynecomastia
ผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะอายุน้อย
อาจน้ำหนักเพิ่มจาก appetite ที่มากขึ้น
Elderly
มักไม่แสดงอาการคลาสสิก
เด่นด้วย
- Atrial
fibrillation
- Tachycardia
- Dyspnea
- Heart
failure
- Weight
loss
อาจเป็น apathetic thyrotoxicosis
(อ่อนเพลีย ไม่มีอาการ hyperadrenergic ชัดเจน)
ตรวจร่างกาย
พบได้
- Tachycardia
- AF
- Warm
moist skin
- Tremor
- Hyperreflexia
- Proximal
muscle weakness
- Lid
lag
- Lid
retraction
เฉพาะ Graves'
- Ophthalmopathy
- Pretibial
myxedema
Thyroid function tests
Initial test
ผู้ป่วยสงสัย hyperthyroidism
TSH
ถ้า TSH ต่ำ
→ Reflex
- Free
T4
- T3
หากไม่มี reflex system และสงสัยมาก
→ ตรวจ
- TSH
- Free
T4
- T3 พร้อมกันตั้งแต่แรก
การแปลผล
Overt hyperthyroidism
- TSH ต่ำ
- Free
T4 และ/หรือ T3 สูง
T3-toxicosis
- TSH ต่ำ
- T3 สูง
- Free
T4 ปกติ
มักเป็นระยะต้นของโรค หรือ toxic
adenoma/Graves' disease
T4-toxicosis
- TSH ต่ำ
- Free
T4 สูง
- T3 ปกติ
พบใน
- Hyperthyroidism
ร่วมกับ nonthyroidal illness
- Amiodarone-induced
hyperthyroidism
Subclinical hyperthyroidism
- TSH ต่ำ (<0.4)
- Free
T4 ปกติ
- T3 ปกติ
ส่วนใหญ่ไม่มีอาการชัดเจน
แต่เพิ่มความเสี่ยง
- Atrial
fibrillation โดยเฉพาะผู้สูงอายุ
TSH-mediated hyperthyroidism
- Free
T4 สูง
- T3 สูง
- TSH ปกติหรือสูง
ให้นึกถึง
- TSH-secreting
pituitary adenoma
- Thyroid
hormone resistance
Hyperthyroidism ในผู้ป่วยวิกฤต
อาจพบ
- TSH ต่ำ
- T4 ปกติ
- T3 ต่ำ
คล้าย NTIS
ข้อช่วยแยก
- TSH
<0.01 สนับสนุน hyperthyroidism
- TSH
0.1–0.4 สนับสนุน NTIS มากกว่า
หากสงสัยมาก
ให้รักษา hyperthyroidism ก่อน
แล้ว reassess หลังหายป่วย
Differential diagnosis ของ TSH ต่ำ
นอกจาก hyperthyroidism
ให้คิดถึง
- Central
hypothyroidism
- Nonthyroidal
illness
- Recovery
from hyperthyroidism
- Pregnancy
- Physiologic
low TSH ในผู้สูงอายุบางราย
Biotin interference
Biotin
5–30 mg/day
ทำให้
- TSH ต่ำปลอม
- T4/T3
สูงปลอม
ควรหยุดอย่างน้อย 2 วัน ก่อนตรวจ TFT
การหาสาเหตุของ Hyperthyroidism
หลังยืนยัน diagnosis แล้ว
ต้องระบุ etiology
1. ไม่มี thyroid nodule
ถ้าไม่มี ophthalmopathy ชัด
ตรวจอย่างใดอย่างหนึ่ง
- TRAb
(TSI/TBII) ← มักเลือกเป็นอันดับแรก
- Doppler
ultrasound
- Radioiodine
uptake
หาก
TRAb positive
→
Graves' disease
หาก TRAb negative
→
Radioiodine uptake หรือ Doppler US
2. มี thyroid nodule
ตรวจ
Radioiodine uptake + scan
เพื่อแยก
- Toxic
adenoma
- Toxic
multinodular goiter
- Graves'
- Nodular
Graves'
Pregnancy
ห้ามทำ Radioiodine uptake
ใช้
- TRAb
- Doppler
ultrasound
Radioiodine uptake interpretation
Uptake สูงหรือปกติ
แสดง
De novo hormone synthesis
เช่น
- Graves'
- Toxic
adenoma
- Toxic
multinodular goiter
Uptake ต่ำมาก
แสดง
การปล่อย hormone ที่สร้างไว้แล้ว
เช่น
- Thyroiditis
- Factitious
thyrotoxicosis
- Struma
ovarii
- Iodine
excess
- Amiodarone
TRAb
ใช้เมื่อ
- ไม่มี nodular thyroid
- ไม่มี ophthalmopathy ชัด
- Pregnancy
ข้อดี
Sensitivity ≈97%
Specificity ≈99%
ในการวินิจฉัย Graves' disease
แต่ผลลบ ยังไม่ตัด Graves'
disease ระยะเริ่มต้น
Doppler Ultrasound
พบ
- Graves'
→ vascularity สูง
- Destructive
thyroiditis →
vascularity ต่ำ
ใช้แทน radioiodine ได้ในศูนย์ที่มีความชำนาญ
Clinical Pearls
- TSH
เป็น first-line test หากสงสัย hyperthyroidism
- TSH
ต่ำต้องตรวจ Free T4 และ T3 เสมอ
- T3-toxicosis
= TSH ต่ำ + T3 สูง + Free T4 ปกติ
- T4-toxicosis
พบได้ใน NTIS และ amiodarone-induced
hyperthyroidism
- TSH
ปกติหรือสูงร่วมกับ Free T4/T3 สูง
ให้คิดถึง TSH-secreting pituitary adenoma หรือ thyroid
hormone resistance
- TRAb
เป็นการตรวจแรกที่เหมาะในผู้ป่วยไม่มี thyroid nodule และไม่มี ophthalmopathy ชัด
- มี thyroid nodule →
Radioiodine uptake and scan เป็นการตรวจหลัก
- Pregnancy
ห้ามทำ radioiodine uptake ใช้ TRAb
หรือ Doppler ultrasound แทน
- Radioiodine
uptake สูง = สร้างฮอร์โมนเพิ่ม (Graves'/toxic
nodules), uptake ต่ำ = thyroiditis, exogenous hormone
หรือ iodine excess
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น