Nontraumatic Hip Pain in Children: Evaluation
อาการปวดสะโพกในเด็กมีสาเหตุตั้งแต่ภาวะที่หายเองได้จนถึง
septic arthritis, osteomyelitis, SCFE และ malignancy
ซึ่งหากวินิจฉัยล่าช้าอาจเกิด joint destruction, avascular
necrosis หรือ disability ระยะยาว
หลักประเมิน:
ประเมินความรุนแรงและการลงน้ำหนัก → แยก infectious/inflammatory/orthopedic/neoplastic
→ ตรวจตำแหน่งนอกสะโพก
→ plain radiograph →
laboratory/ultrasound →
aspiration หรือ MRI ตามผล
เด็กที่ ลงน้ำหนักไม่ได้ ให้ถือว่ามี serious
pathology จนกว่าจะพิสูจน์ได้ และไม่ควรจำหน่ายจนสามารถกำหนด diagnosis
และแผนรักษาที่ปลอดภัยได้
1. แบ่งสาเหตุตามลักษณะอาการ
|
กลุ่ม |
ลักษณะสำคัญ |
|
Infectious |
Acute, localized, severe, ไข้, refusal to bear weight, WBC/ESR/CRP สูง |
|
Inflammatory |
Insidious/chronic, morning
stiffness, แย่หลังพัก ดีขึ้นเมื่อเคลื่อนไหว, recurrent หรือหลายข้อ |
|
Orthopedic |
Activity-related, ดีขึ้นเมื่อพัก,
ไม่มี systemic symptoms, inflammatory markers มักปกติ |
|
Neoplastic |
Night pain, ไม่สัมพันธ์กับกิจกรรม,
constitutional symptoms, cytopenia/LDH/uric acid ผิดปกติ |
ข้อยกเว้นสำคัญ:
- Transient
synovitis เป็น inflammatory condition ที่เริ่มเฉียบพลัน
- Septic
arthritis อาจไม่มีไข้หรือ inflammatory markers ไม่สูง
- Leukemia
อาจมี CBC ปกติในระยะแรก
- SCFE อาจมีเพียง knee pain
- Minor
trauma อาจเป็นเพียงเหตุการณ์ร่วม ไม่ใช่สาเหตุจริง
2. ประวัติสำคัญ
ลักษณะอาการปวด
ถามให้ชัดเจน:
- เริ่มเฉียบพลันหรือค่อยเป็น
- ระยะเวลาของอาการ
- ปวดกลางคืนหรือไม่
- ปวดสัมพันธ์กับกิจกรรมหรือการพัก
- เคยเกิดอาการแบบเดียวกันหรือไม่
- ปวดที่ groin, lateral hip, thigh หรือ knee
- เดินกะเผลกหรือลงน้ำหนักได้หรือไม่
- มีข้ออื่นร่วมด้วยหรือไม่
Acute onset
นึกถึง:
- Septic
arthritis
- Osteomyelitis
- Transient
synovitis
- Lyme
arthritis ในพื้นที่ endemic
- Unstable
SCFE
Insidious onset
นึกถึง:
- Stable
SCFE
- Legg-Calvé-Perthes
disease
- JIA/spondyloarthritis
- Stress
fracture
- Osteoid
osteoma
- Malignancy
ตำแหน่งปวด
- Groin
pain สนับสนุน intra-articular hip pathology
- Hip
pathology อาจ referred ไปที่ thigh
หรือ knee
- Lateral
pain บริเวณ greater trochanter มักมาจาก
extra-articular structure
- Buttock/posterior
pelvic pain อาจมาจาก sacroiliac joint หรือ
spine
อาการร่วม
Infection/systemic inflammation
- ไข้
- หนาวสั่น
- Poor
appetite
- Fatigue
- Rash
- Ill
appearance
Malignancy
- Night
pain
- Weight
loss
- ซีด ช้ำง่าย หรือเลือดออก
- Bone
pain หลายตำแหน่งหรือ migratory pain
- Lymphadenopathy
- Hepatosplenomegaly
Rheumatologic disease
- Morning
stiffness
- ข้ออื่นบวม
- Enthesitis
- ปวดหลัง
- Uveitis
- Psoriasis
หรือลอกหลังใบหู
- Nail
pitting
- GI
symptoms ที่ชวนคิดถึง IBD
3. ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะ
Sickle cell disease
Hip pain อาจเป็น vaso-occlusive crisis แต่ผู้ป่วยมีความเสี่ยง infection สูง
จึงต้องประเมิน septic arthritis และ osteomyelitis
อย่างเต็มที่ ไม่ควรสรุปว่าเป็น pain
crisis เพียงอย่างเดียว
Immunocompromised
- Infection
อาจมีอาการเพียงเล็กน้อย
- อาจไม่มีไข้ leukocytosis หรือ inflammatory
response
- Kocher
criteria ใช้ได้ไม่ดี
- เมื่อมี effusion ควรมี threshold ต่ำสำหรับ aspiration
Previous hip surgery/hardware
เพิ่มความเสี่ยง joint infection ควรปรึกษา orthopedics ตั้งแต่ต้น
Medication และโรคเดิม
- Recent
antibiotics อาจลดไข้ อาการ และ synovial leukocytosis
- Systemic
glucocorticoid ขนาดปานกลางนาน >1 เดือนเพิ่มความเสี่ยง
secondary avascular necrosis
- Hypothyroidism
หรือ growth hormone deficiency เพิ่มความเสี่ยง
SCFE
- Growth
hormone therapy และ previous radiation เพิ่มความเสี่ยง
SCFE
- ประวัติครอบครัว psoriasis, IBD, uveitis หรือ inflammatory
arthritis สนับสนุน rheumatologic disease
ประวัติ URI ก่อนปวดสะโพกพบได้ใน
transient synovitis แต่ ไม่จำเพาะ และพบก่อน bacterial
arthritis ได้เช่นกัน
4. การตรวจร่างกาย
General examination
- General/toxic
appearance
- Temperature,
HR, BP
- Height
และ weight พร้อมเปรียบเทียบ growth
curve
- Skin
rash, psoriasis, nail pits
- Pallor,
petechiae, bruising
- Lymphadenopathy
- Hepatosplenomegaly
Growth faltering ชวนคิดถึง chronic
inflammatory หรือ systemic disease
Musculoskeletal examination
ควรตรวจ painful hip เป็นส่วนท้ายเพื่อรักษาความร่วมมือของเด็ก
ตรวจ:
- Gait
และความสามารถในการลงน้ำหนัก
- Spine
และ sacroiliac joint
- Pelvis
- Hip ทั้งสองข้าง
- Femur
และ knee
- ข้ออื่นทั้งหมดตามอาการ
Observation
- Pelvic
หรือ thigh asymmetry
- Muscle
atrophy บ่งชี้ chronic process
- ท่า hip flexion และ external rotation อาจบ่งถึง intra-articular effusion
- ข้อสะโพกอยู่ลึกจึงมักไม่เห็น redness หรือ swelling
แม้โรครุนแรง
Palpation
ตัว hip joint คลำไม่ได้โดยตรง
แต่ focal tenderness บริเวณ:
- ASIS
- Greater
trochanter
- Femoral
shaft
- Pelvis
อาจบ่งถึง extra-articular หรือ bony pathology
Range of motion
Internal rotation มักลดลงเป็นทิศทางแรกใน hip-joint
pathology
ควรตรวจทั้ง supine และ prone
โดย prone examination ช่วยเปรียบเทียบ internal
rotation สองข้างและลดการชดเชยด้วย pelvic rotation
- Severe
pain ทุกทิศทาง → septic arthritis หรือ significant
effusion
- Internal
rotation ลด → SCFE, Perthes หรือ intra-articular
disease
- ROM ลดทุกทิศทาง → idiopathic chondrolysis
- Gentle
hip ROM ยังทำได้ แต่ FABER/FABERE ปวด → sacroiliac
pathology
- Hip
manipulation พอทำได้แต่มี focal bone pain → pelvic/femoral
osteomyelitis
Weight-bearing
การลงน้ำหนักไม่ได้พบใน:
- Septic
arthritis
- Osteomyelitis
- Transient
synovitis
- Unstable
SCFE
- Malignancy
- Spinal/pelvic
pathology
Refusal to bear weight เป็น red flag แต่ไม่สามารถแยก septic arthritis จาก transient
synovitis ได้โดยลำพัง
5. Initial imaging
Plain radiograph สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่
แนะนำ:
- AP
pelvis
- Frog-leg
lateral ของสะโพกสองข้าง
Pelvic radiographs ดีกว่าถ่ายเฉพาะข้างที่ปวด
เพราะสามารถ:
- เปรียบเทียบสองข้าง
- ตรวจ bilateral disease
- ประเมินตาม skeletal maturity
- เห็น pelvis และ sacroiliac region บางส่วน
หากสงสัย acute/unstable SCFE ควรใช้ cross-table lateral แทน frog-leg
เพราะการจัดท่า frog-leg อาจทำให้ slip
เพิ่มขึ้น
Abnormal radiograph
- Infection/osteomyelitis
→ urgent orthopedics
- SCFE → non-weightbearing และ urgent orthopedics
- Tumor
ที่ไม่ใช่ osteoid osteoma → urgent oncology
- Perthes,
osteoid osteoma, avascular necrosis หรือ stress
fracture → orthopedic
referral
- Bilateral
symmetric concentric joint-space narrowing →
พิจารณา rheumatologic disease
Plain radiograph ปกติไม่ตัด:
- Early
septic arthritis
- Early
osteomyelitis
- Preslip
SCFE
- Early
Perthes disease
- Stress
fracture
- Leukemia
- Early
bone tumor
ผู้ที่อาจไม่ต้องทำ radiograph ทันที
อาจพิจารณา conservative observation เมื่อ:
- Well
appearing และไม่มีไข้
- Intermittent
limp เพียงไม่กี่วัน
- อาการไม่รุนแรง
- ตอบสนองต่อ NSAID อย่างชัดเจน
- ไม่มี red flags และมี reliable
follow-up
กลุ่มอื่นที่ควรเลือก investigation ตามโรคโดยตรง ได้แก่:
- วัยรุ่นนักกีฬาที่สงสัย stress fracture → MRI อาจเหมาะกว่าการเริ่มด้วย
ultrasound
- Morning
stiffness ร่วมกับ lumbar/SI pain → rheumatology evaluation
- หลายข้อปวดเรื้อรังโดยไม่มี acute inflammatory signs → rheumatology evaluation
6. เมื่อ radiograph ปกติ
มี nocturnal pain
ตรวจ:
- CBC
with differential และ peripheral smear
- LDH
- Uric
acid
หากพบ:
- Anemia
- Leukopenia
- Thrombocytopenia
- Excessive
leukocytosis
- Circulating
lymphoblasts
→ Urgent
hematology/oncology consultation
LDH หรือ uric acid สูงช่วยสนับสนุน
malignancy แต่ค่าปกติไม่สามารถตัดโรคได้
หากไม่พบหลักฐาน malignancy แต่ยังไม่ทราบสาเหตุ ให้ดำเนินการ ultrasound และ infection
workup ต่อ
ไม่มี nocturnal pain แต่ยังไม่ทราบสาเหตุ
สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ตรวจ:
- CBC
with differential
- ESR
- CRP
- Bilateral
hip ultrasound
- Blood
cultures หากมีไข้หรือมีประวัติไข้ >38.5°C
- Lyme
serology เฉพาะเมื่อมี epidemiologic exposure ที่เหมาะสม
หาก CBC พบ cytopenia
หรือ blasts ควรหยุด algorithm ของ septic/transient synovitis และส่ง urgent
oncology evaluation
7. การแปลผล ultrasound
Ultrasound ช่วยบอกว่ามี effusion หรือไม่ แต่ไม่สามารถแยก septic arthritis จาก transient
synovitis ได้โดยตรง
Unilateral hip effusion
ประเมิน Kocher/Caird predictors:
- ไข้หรือเคยมีไข้ >38.5°C
- Refusal
to bear weight
- WBC
>12,000/µL
- ESR
>40 mm/hour
- CRP
>20 mg/L
มี ≥2
criteria
- ทำ urgent arthrocentesis
- ส่ง synovial:
- WBC
count และ differential
- Gram
stain
- Bacterial
culture
- ปรึกษา orthopedics
อย่างไรก็ตาม cutoff นี้ไม่สมบูรณ์
และไม่ควรชะลอ aspiration หาก clinical suspicion สูง
Immunocompromised
หากมี unilateral effusion ควรพิจารณา aspiration ไม่ว่ามี Kocher
criteria กี่ข้อ เพราะผู้ป่วยอาจไม่สร้าง inflammatory
response และไม่ได้ถูกรวมใน validation studies
มี <2 criteria
- Serial
examination
- ติดตามอาการและ inflammatory markers ตามบริบท
- อย่าใช้คะแนนต่ำเป็นเหตุ discharge หากผู้ป่วยยังปวดมากหรือเดินไม่ได้
Kocher cutoff ≥2 มี sensitivity
ประมาณ 87–95% ในบางการศึกษา หมายความว่ายังมี
septic arthritis บางรายที่คะแนนต่ำกว่า
Bilateral hip effusions
สนับสนุน transient synovitis มากกว่า bacterial arthritis
หากเด็ก well appearing และ
risk ต่ำ:
- NSAID
- Observe
หรือ follow-up อย่างใกล้ชิด 24–48
ชั่วโมง
หากอาการดีขึ้น สนับสนุน transient
synovitis
หากไม่ดีขึ้นหรืออาการรุนแรงขึ้น:
- Reassess
- Arthrocentesis
ตามข้อบ่งชี้
- พิจารณา MRI เพื่อค้นหา infection หรือ alternative diagnosis
Bilateral effusion ไม่ได้ตัด infection เด็ดขาด โดยเฉพาะใน immunocompromised หรือ multifocal
infection
ไม่พบ hip effusion
หากอาการยังคงอยู่ ให้ทำ MRI hips and
pelvis เพื่อค้นหา:
- Pelvic/femoral
osteomyelitis
- Sacroiliac
septic arthritis
- Pyomyositis
หรือ deep soft-tissue infection
- Preslip
SCFE
- Early
Perthes disease
- Stress
fracture
- Osteoid
osteoma
- Bone
malignancy/leukemia
- Inflammatory
sacroiliitis
- Idiopathic
chondrolysis
8. การแปลผล synovial fluid
ค่าที่พบจากการศึกษาหนึ่ง:
|
ภาวะ |
Median synovial WBC |
|
Bacterial arthritis |
126,000/µL |
|
Lyme arthritis |
54,000/µL |
|
Transient synovitis/อื่น ๆ |
20,000/µL |
แต่ค่าระหว่างกลุ่ม overlap กันมาก
ต้นฉบับเสนอว่า:
- Synovial
WBC >25,000/µL หรือ Gram stain positive → ให้ preliminary
diagnosis เป็น bacterial arthritis และปรึกษา
orthopedics เร่งด่วน
- Synovial
WBC ≤25,000/µL และ Gram stain
negative → สนับสนุน transient synovitis
อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติ 25,000/µL ไม่ใช่ cutoff ที่ตัด septic arthritis ได้เด็ดขาด โดยเฉพาะ:
- ได้ antibiotics มาก่อน
- Immunocompromised
- Early
infection
- เชื้อ indolent เช่น Kingella kingae
ต้องใช้ร่วมกับ appearance, CRP,
culture, blood culture และ clinical course
Lyme synovial PCR มี sensitivity ต่ำและมักไม่เพิ่มข้อมูลเหนือ serology จึงไม่ใช่ routine
test
9. บทบาทของ MRI
MRI findings ที่สำคัญ
Infection
- Synovial
enhancement
- Bone
marrow edema/changes
- Femoral-head
changes
- Adjacent
soft-tissue inflammation
- Abscess
Bone-marrow changes ช่วยแยก septic
arthritis จาก transient synovitis ได้ค่อนข้างจำเพาะ
แม้ sensitivity ไม่สูงสมบูรณ์
Preslip SCFE
- Physeal
widening
- Surrounding
marrow edema
→ Strict
non-weightbearing และ urgent orthopedics
Early Perthes disease
- Decreased/absent
signal หรือ perfusion ของ capital
femoral epiphysis
Malignancy
- Marrow
infiltration
- Enhancing
bone lesion
- Cortical
destruction
- Soft-tissue
extension
Inflammatory disease
- Sacroiliitis
- Synovial
hypertrophy
- Cartilage
loss ใน idiopathic chondrolysis
MRI nondiagnostic แต่ผู้ป่วยยังมีอาการ → orthopedic
assessment และติดตามต่อ ไม่ควรสรุปว่าไม่มีโรคสำคัญจาก MRI ครั้งเดียวโดยไม่พิจารณา clinical course
ER algorithm แบบย่อ
Step 1: มี red flag หรือไม่?
Red flags ได้แก่:
- Toxic/ill
appearing
- ไข้
- Severe
pain
- Refusal
to bear weight
- Passive
ROM ปวดมาก
- Night
pain
- Cytopenia
หรือ systemic symptoms
- Immunocompromised
- Sickle
cell disease
- Previous
hip surgery/hardware
หากมี → ประเมินใน ER พร้อม
imaging และ laboratory workup
Step 2: Plain radiograph
- AP
pelvis + lateral views สองข้าง
- ถ้าสงสัย unstable SCFE →
cross-table lateral
- หากพบ SCFE →
หยุดลงน้ำหนักและปรึกษา orthopedics ทันที
- หากพบ destructive lesion/tumor → urgent specialist referral
Step 3: X-ray ปกติ
- Night
pain → CBC/smear, LDH,
uric acid
- ส่วนใหญ่ → CBC, ESR, CRP และ bilateral hip
ultrasound
- มีไข้ → blood cultures
Step 4: Ultrasound
- Unilateral
effusion + ≥2 Kocher criteria หรือ suspicion
สูง → aspiration
- Immunocompromised
+ effusion →
aspiration แม้คะแนนต่ำ
- Bilateral
effusion + low risk →
NSAID และ reassess 24–48 ชั่วโมง
- No
effusion แต่ persistent symptoms → MRI hip/pelvis
Step 5: Disposition
Admit/urgent consultation
- Suspected
septic arthritis
- Osteomyelitis/deep
infection
- Unstable
หรือ symptomatic SCFE
- Unable
to bear weight โดยยังไม่ทราบสาเหตุ
- Suspected
malignancy
- Immunocompromised
patient ที่ยังตัด infection ไม่ได้
อาจ discharge พร้อม close
follow-up
- Well
appearing
- Afebrile
- ลงน้ำหนักได้
- Pain
controlled
- Serious
diagnosis ได้รับการประเมินอย่างเหมาะสม
- มี reliable caregiver
- นัดติดตามภายใน 24–48 ชั่วโมงและให้ return
precautions ชัดเจน
Take-home points
- เด็กปวดเข่าที่ตรวจเข่าปกติ ต้องตรวจ hip
- Internal
rotation เป็น motion ที่มักผิดปกติก่อน
- การลงน้ำหนักไม่ได้ถือเป็น serious pathology จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
- ไม่มีไข้ไม่ตัด septic arthritis
- Recent
antibiotics และ immunosuppression อาจบดบัง
infection
- Ultrasound
พบ effusion แต่ไม่บอกว่า septic หรือ sterile
- Kocher
criteria ช่วยประเมินความเสี่ยง ไม่ใช่เครื่องมือตัดโรค
- Cytopenia
หรือ blasts ต้องคิดถึง leukemia
- X-ray
ปกติไม่ตัด early infection, preslip SCFE, Perthes,
stress fracture หรือ malignancy
- Persistent
symptoms โดย X-ray/ultrasound ไม่วินิจฉัย
→ MRI hip และ pelvis
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น