Nontraumatic Hip Pain in Children: Causes, Clinical

Nontraumatic Hip Pain in Children: Causes, Clinical

อาการปวดสะโพกในเด็กมีตั้งแต่ภาวะที่หายเองได้ เช่น transient synovitis ไปจนถึงภาวะที่ทำลายข้อหรือคุกคามชีวิต เช่น septic arthritis, osteomyelitis และ malignancy

หลักคิดสำคัญ:

ตัด septic arthritis ก่อน → ใช้อายุและลักษณะอาการจำกัด differential → ตรวจทั้ง hip, knee, spine, pelvis และ abdomen → เลือก imaging ตามโรคที่สงสัย

อาการปวดจากสะโพกอาจ referred ไปที่ ต้นขาหรือเข่า ดังนั้นเด็กที่ปวดเข่าโดย knee examination ปกติควรได้รับการตรวจสะโพกเสมอ

---

ภาวะที่ต้องไม่พลาด

• Bacterial/septic arthritis
• Proximal femoral หรือ pelvic osteomyelitis
• SCFE
• Malignancy เช่น leukemia, Ewing sarcoma, neuroblastoma
• Psoas/intra-abdominal/pelvic abscess
• Legg-Calvé-Perthes disease
• Femoral-neck stress fracture
• Secondary avascular necrosis

Red flags

• Toxic หรือ ill appearing
• ไข้สูงหรือ bacteremia risk
• Refusal to bear weight
• ปวดรุนแรงเมื่อทำ passive hip ROM
• Hip อยู่ในท่าที่ผู้ป่วยไม่ยอมให้ขยับ
• อาการปวดรุนแรงขึ้นหรือไม่ดีขึ้นตามเวลา
• ปวดกลางคืนหรือปวดกระดูกนอกบริเวณข้อ
• น้ำหนักลด ซีด ช้ำง่าย ต่อมน้ำเหลืองโต หรือตับม้ามโต
• CBC ผิดปกติมากกว่าที่คาดจาก inflammatory illness
• ปวดหลัง ท้อง หรือ pelvis ร่วมด้วย
• Immunocompromised หรือได้รับ antibiotics มาก่อน
• อายุและรูปร่างเข้าได้กับ SCFE

การไม่มีไข้ ไม่ตัด infection โดยเฉพาะทารก เชื้อ Kingella kingae ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ หรือผู้ที่ได้รับ antibiotics มาก่อน

---

Differential ตามอายุ

อายุโดยประมาณ	โรคที่ควรคิดถึง
ทารก	Septic arthritis, osteomyelitis, developmental disorder, nonaccidental injury
6 เดือน–3 ปี	Septic arthritis จาก Kingella kingae, osteomyelitis, toddler fracture, referred infection
3–8 ปี	Transient synovitis, septic arthritis, Legg-Calvé-Perthes disease
5–12 ปี	Perthes disease, JIA, infection, neoplasm
วัยรุ่น	SCFE, stress fracture, JIA/spondyloarthritis, idiopathic chondrolysis, osteoid osteoma, malignancy

อายุช่วยจำกัด differential แต่ไม่ควรใช้ตัดโรคเด็ดขาด

---

1. Infectious causes

Bacterial arthritis of the hip

เป็น diagnosis not to miss เพราะการรักษาล่าช้าอาจทำให้ข้อถูกทำลายอย่างรวดเร็วและเกิด disability ระยะยาว

พบบ่อยช่วงอายุ 3–6 ปี แต่เกิดได้ทุกอายุ

ลักษณะสำคัญ

• ไข้และ ill appearance
• Acute severe hip/groin pain
• Refusal to bear weight
• ปวดมากและต่อต้านเมื่อทำ passive hip ROM
• เด็กเล็กอาจมี irritability หรือ pseudoparalysis
• ทารกอาจไม่มีไข้
• ข้อสะโพกอยู่ลึก จึงอาจไม่มี swelling, redness หรือ warmth ให้เห็น

ในเด็กอายุ 6–36 เดือน เชื้อ Kingella kingae อาจทำให้อาการและ inflammatory markers ไม่เด่นชัด

Predictive features

ลักษณะที่สัมพันธ์กับ bacterial hip arthritis ได้แก่:

• ไข้ >38.5°C ภายในหนึ่งสัปดาห์
• Refusal to bear weight
• ESR ≥40 mm/hour
• CRP >20 mg/L
• WBC >12,000/µL

ถ้าไม่มีเลย ความเสี่ยงโดยรวมค่อนข้างต่ำประมาณ 1–2% ในหลายการศึกษา แต่ถ้ามี 4–5 ข้อ ความน่าจะเป็นอาจสูงประมาณ 60–99%

อย่างไรก็ตาม prediction rules:

• ใช้ได้เพียงประกอบการตัดสินใจ
• มี performance แตกต่างกันตาม population
• ไม่ควรใช้ตัดโรคในทารก ผู้ป่วย immunodeficiency หรือ comorbidity สูง
• ใช้แยก septic hip จาก transient synovitis ไม่ควรนำไปใช้กับข้ออื่นโดยตรง

การประเมินเมื่อสงสัย

• CBC with differential
• CRP และ ESR
• Blood culture ก่อน antibiotics ถ้าไม่ทำให้การรักษาล่าช้า
• Ultrasound หา hip effusion
• Plain radiograph เป็น baseline และค้นหาโรคกระดูกอื่น
• MRI หากสงสัย osteomyelitis, pyomyositis หรือ deep infection
• Urgent hip aspiration เพื่อ cell count, Gram stain และ culture
• Urgent orthopedic consultation และ drainage ตามข้อบ่งชี้

Ultrasound แสดงว่ามี effusion แต่ไม่สามารถบอกได้อย่างน่าเชื่อถือว่าเป็น sterile หรือ septic effusion

---

Sacroiliac septic arthritis

อาจแสดงด้วย hip, buttock หรือ posterior pelvic pain

ลักษณะที่ช่วยแยก:

• Gentle hip ROM อาจไม่ปวดมาก
• การบิดหรือกด pelvis ทำให้ปวด
• FABERE/FABER test กระตุ้นอาการ
• อาจเดินลำบากหรือมีไข้

MRI มีประโยชน์หากสงสัย sacroiliac infection

---

Osteomyelitis

Proximal femoral และ pelvic osteomyelitis อาจมีอาการเหมือนโรคของ hip joint

ลักษณะสำคัญ:

• ไข้
• Focal bone pain/tenderness
• Limp หรือ mobility ลดลง
• อาการอาจไม่ชัดหลังได้รับ antibiotics
• Pelvic osteomyelitis อาจยังยอมให้ตรวจ gentle hip ROM ต่างจาก septic arthritis
• Proximal femoral osteomyelitis อาจลุกลามร่วมกับ septic hip เพราะตำแหน่ง metaphysis อยู่ภายใน joint capsule

MRI เหมาะที่สุดเมื่อต้องค้นหา osteomyelitis, pyomyositis หรือ pelvic infection

---

Infection จากตำแหน่งอื่นที่ referred มายัง hip

ควรคิดถึง:

• Psoas abscess
• Appendicitis
• Intra-abdominal หรือ pelvic abscess
• Discitis
• Sacroiliac infection

ตรวจเพิ่มเติม ได้แก่ abdomen, flank, spine, pelvis และ neurologic examination ไม่ควรจำกัดการตรวจเฉพาะสะโพก

Lyme arthritis

พบในพื้นที่ endemic และมักเป็นข้อเข่า แต่ hip อาจถูกกระทบได้

• ไข้พบประมาณ 20–30%
• มากกว่า 90% ลงน้ำหนักได้จำกัด
• Synovial WBC อาจ >50,000/µL จึงเลียนแบบ bacterial arthritis ได้

ในประเทศไทยไม่ใช่ routine differential เว้นแต่มีประวัติเดินทางหรือ exposure ใน endemic area

---

2. Transient synovitis

พบบ่อยช่วงอายุ 3–8 ปี โดยเฉลี่ย 5–6 ปี และพบในชายมากกว่า

ลักษณะสนับสนุน

• เด็ก generally well appearing
• Acute limp หรือ hip pain
• ส่วนใหญ่มีอาการ <1 สัปดาห์
• อาจเกิดหลัง URI แต่ประวัตินี้ไม่จำเพาะ
• อาจมี low-grade fever
• ROM ลดลงแต่โดยทั่วไปไม่ปวดรุนแรงเท่า septic arthritis
• บางรายยัง refusal to bear weight ได้
• Bilateral effusion สนับสนุน transient synovitis เพราะ septic hip แท้ ๆ มักไม่เป็นสองข้าง

แม้เป็น transient synovitis ผู้ป่วยบางส่วนยังมี:

• ไข้ >38.5°C
• Refusal to bear weight
• ESR >40 mm/hour
• WBC >12,000/µL
• CRP >20 mg/L

ดังนั้นไม่มี finding เดี่ยวใดแยกจาก septic arthritis ได้สมบูรณ์

การรักษา

เมื่อประเมินแล้วความเสี่ยง infection ต่ำ:

• Rest และลดกิจกรรมตามอาการ
• NSAID เช่น ibuprofen
• นัดติดตามเพื่อยืนยันว่าอาการดีขึ้น

การศึกษาขนาดเล็กพบว่า ibuprofen ทำให้อาการหายเร็วขึ้น โดย median ประมาณ 2 วัน เทียบกับ 4.5 วันใน placebo

Hip effusion อาจยังเห็นจาก ultrasound แม้อาการดีขึ้นแล้ว จึงไม่ควรใช้ persistence ของ effusion เพียงอย่างเดียวเป็นเหตุให้เพิ่มการรักษา

Prognosis และการติดตาม

• ส่วนใหญ่หายสนิท
• Recurrence ประมาณ 4–15%
• หากอาการไม่ดีขึ้นตามคาด กลับมีไข้ ปวดเพิ่ม หรือยังมีอาการเกิน 1–2 สัปดาห์ ต้อง reassess diagnosis
• หากอาการคงอยู่นานหลายสัปดาห์ ควรพิจารณา Perthes disease หรือโรคอื่นและทำ repeat imaging/MRI

ประมาณ 2.7% ใน meta-analysis ภายหลังได้รับการวินิจฉัย avascular necrosis ของ femoral head แต่บางรายอาจเป็น early Perthes disease ที่ยังตรวจไม่พบตั้งแต่แรก

“Transient synovitis” เป็น diagnosis of exclusion หลังประเมินแล้วว่า septic arthritis ไม่น่าจะเป็น

---

3. Rheumatologic/inflammatory disease

Juvenile idiopathic arthritis และ spondyloarthritis

อาจเริ่มด้วย isolated หรือ recurrent hip arthritis โดยเฉพาะ:

• Enthesitis-related arthritis
• Juvenile psoriatic arthritis
• Polyarticular JIA
• Systemic JIA

สิ่งที่ช่วยชี้นำ:

• อาการเรื้อรังหรือเป็นซ้ำ
• Morning stiffness
• ข้ออื่นอักเสบ
• Enthesitis
• ปวดหลังหรือ sacroiliac pain
• Uveitis
• ผื่น psoriasis ซึ่งอาจเห็นเพียงหลังหู
• Nail pitting
• ไข้หรือ systemic inflammation

โรคอื่นที่อาจเกี่ยวข้อง ได้แก่:

• Acute rheumatic fever
• Poststreptococcal reactive arthritis
• Chronic nonbacterial osteomyelitis/CRMO
• Familial Mediterranean fever
• SLE และ secondary avascular necrosis จาก glucocorticoids
• Arthritis associated with inflammatory bowel disease หรือ celiac disease

---

Idiopathic chondrolysis of the hip

โรคพบได้น้อย มักเกิดในวัยรุ่นหญิง

ลักษณะ:

• Insidious unilateral hip pain
• Stiffness และ limp
• ไม่มี systemic symptoms
• ROM ลดลงทุกทิศทาง
• อาจพบอีกข้างร่วมด้วยได้ถึงประมาณ 10%

โรคอาจดำเนินไปสู่ painful disabling osteoarthritis การใช้ methotrexate หรือ TNF inhibitor พบในทางปฏิบัติแต่หลักฐานประสิทธิผลยังไม่ชัดเจน จึงควรส่ง pediatric rheumatology/orthopedics

---

4. Legg-Calvé-Perthes disease

เป็น idiopathic osteonecrosis ของ femoral head

Epidemiology

• อายุ 3–12 ปี
• พบบ่อยที่สุด 5–8 ปี
• ชายมากกว่าหญิง 3–4 เท่า
• Bilateral ประมาณ 10–20%

Clinical features

• Limp แบบค่อยเป็นค่อยไปหรือบางครั้งเริ่มเฉียบพลัน
• Hip, groin, thigh หรือ knee pain
• ปวดสัมพันธ์กับกิจกรรม
• Hip abduction และ internal rotation ลดลง
• อาจมี Trendelenburg gait
• โดยทั่วไปไม่มีไข้หรือ systemic illness

Secondary avascular necrosis อาจเกิดจาก:

• Kidney failure
• Glucocorticoid use
• SLE
• HIV
• Gaucher disease

ผลระยะยาวขึ้นกับอายุเมื่อเริ่มโรคและสัดส่วน femoral head involvement เด็กอายุน้อยกว่า 6–8 ปีมักพยากรณ์ดีกว่า เพราะยังมี remodeling potential สูง

เด็กที่มี LCP ร่วมกับ early myopia, retinal detachment ในครอบครัว, cleft/high-arched palate, hearing loss, spinal abnormalities, short stature หรือ hypermobility ควรพิจารณา Stickler syndrome/COL2A1-related disorder และส่ง genetic evaluation

---

5. Slipped capital femoral epiphysis

ลักษณะผู้ป่วยทั่วไป:

• วัยรุ่นช่วง growth spurt
• มักมี obesity
• หญิงเฉลี่ย 12 ปี ชาย 13.5 ปี
• Bilateral 20–40%

อาการ:

• Limp
• Hip, groin, thigh หรือ isolated knee pain
• Internal rotation ลดลง
• เมื่อ flex hip ขาจะ abduct และ externally rotate
• อาจปวดเฉียบพลันและเดินไม่ได้หลัง minor trauma
• หรือมีอาการคลุมเครือหลายเดือนก่อนกำเริบ

เมื่อสงสัย:

• Strict non-weightbearing ทันที
• AP pelvis และ lateral views ของสะโพกสองข้าง
• หาก acute/unstable ใช้ cross-table lateral แทน frog-leg
• Urgent orthopedic consultation
• หลีกเลี่ยง forceful ROM หรือ reduction

---

6. Stress fracture

ควรคิดถึงใน:

• นักกีฬาประเภท endurance
• มีการเพิ่มระยะทางหรือความหนักในการฝึกอย่างรวดเร็ว
• Female athlete triad/relative energy deficiency
• ปวด anterior thigh หรือ groin จากการใช้งาน
• อาจกระตุ้นปวดด้วย single-leg hop

Plain radiograph อาจปกติในระยะแรก หากสงสัย femoral-neck stress fracture ควร:

• หยุดลงน้ำหนัก
• ทำ MRI
• ปรึกษา orthopedics เนื่องจากบางชนิดเสี่ยง displacement และ avascular necrosis

ไม่ควรทำ hop test หากสงสัย fracture สูงหรือผู้ป่วยปวดมาก

---

7. Neoplastic causes

Osteoid osteoma

• พบบ่อยในวัยรุ่น
• Proximal femur เป็นตำแหน่งที่พบบ่อย
• ปวดตื้อโดยเฉพาะกลางคืน
• ตอบสนองต่อ NSAID อย่างชัดเจน
• อาจมี synovitis และเลียนแบบ inflammatory hip disease
• CT มักแสดง nidus ได้ดีกว่า radiograph/MRI

Malignancy

โดยเฉพาะ acute lymphoblastic leukemia ซึ่งเป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดที่แสดงด้วย joint หรือ bone pain ในเด็ก

Red flags:

• Severe หรือ migratory bone pain
• Night pain
• ปวดกระดูกห่างจากข้อ
• ไข้ น้ำหนักลด ซีด ช้ำง่าย
• Hepatosplenomegaly หรือ lymphadenopathy
• CBC พบ anemia, leukopenia หรือ thrombocytopenia
• Platelet ต่ำไม่สอดคล้องกับระดับ inflammatory response
• LDH หรือ uric acid สูง

มะเร็งอื่นที่อาจเลียนแบบ hip arthritis ได้แก่:

• Neuroblastoma โดยเฉพาะเด็กเล็ก
• Lymphoma
• Ewing sarcoma
• Soft-tissue sarcoma
• Tenosynovial giant cell tumor/pigmented villonodular synovitis

CBC ปกติครั้งเดียวไม่สามารถตัด early leukemia ได้ หากอาการหรือ examination ยังน่าสงสัยควรติดตามหรือสืบค้นต่อ

---

ลักษณะช่วยแยกโรคสำคัญ

โรค	อายุ/บริบท	ลักษณะเด่น
Septic arthritis	ทุกอายุ; พบบ่อย 3–6 ปี	ไข้, ill appearing, refusal to bear weight, passive ROM ปวดมาก
Transient synovitis	3–8 ปี	Well appearing, acute limp, mild systemic symptoms, ดีขึ้นเร็ว
Osteomyelitis	ทุกอายุ	Focal bone pain, fever อาจไม่มี, pelvic disease อาจยังขยับ hip ได้
Perthes	5–8 ปี	Chronic limp, activity pain, abduction/internal rotation ลด
SCFE	วัยรุ่น มักอ้วน	Hip/thigh/knee pain, external rotation, internal rotation ลด
JIA/spondyloarthritis	เด็กโต–วัยรุ่น	Chronic/recurrent, morning stiffness, enthesitis, ข้ออื่นร่วม
Stress fracture	นักกีฬา	Activity-related groin/anterior thigh pain
Osteoid osteoma	วัยรุ่น	Night pain ตอบสนอง NSAID เด่น
Malignancy	ทุกอายุ	Night/migratory bone pain, constitutional symptoms, CBC ผิดปกติ

---

ER approach แบบย่อ

1. ประเมิน severity

• Toxic appearance
• Fever
• Hemodynamic status
• Weight-bearing ability
• Degree of pain with passive ROM

2. ตรวจให้ครบ

• Gait หากปลอดภัย
• Hip ROM ทั้งสองข้าง
• Knee, femur และ tibia
• Spine และ sacroiliac joint
• Abdomen, pelvis, flank และ groin
• Skin, nails และ entheses
• Lymph nodes, liver และ spleen

3. เลือก investigation ตามความเสี่ยง

หากมี fever, refusal to bear weight, severe ROM pain หรือ red flags:

• CBC with differential
• CRP/ESR
• Blood culture
• Hip ultrasound
• AP pelvis/hip radiographs
• MRI หากสงสัย bone/deep soft-tissue infection
• Joint aspiration เมื่อสงสัย septic arthritis

หากเป็น chronic limp หรือมี night pain:

• CBC พร้อม peripheral smear
• ESR/CRP
• Radiographs
• พิจารณา LDH, uric acid และ MRI ตามบริบท

4. Disposition

• Suspected septic arthritis → admit, urgent orthopedics และ aspiration/drainage
• Suspected SCFE → strict non-weightbearing และ urgent orthopedics
• Suspected femoral-neck stress fracture → non-weightbearing และ MRI/orthopedics
• Well-appearing probable transient synovitis → NSAID พร้อมกำหนด follow-up และ return precautions ชัดเจน
• Persistent, recurrent หรือ atypical symptoms → reassess diagnosis; อย่าติดป้าย transient synovitis ซ้ำโดยไม่สืบค้นเพิ่มเติม

จุดที่พลาดบ่อยที่สุดคือวินิจฉัย transient synovitis เร็วเกินไป, ไม่ตรวจ hip ในเด็กที่ปวดเข่า และเชื่อว่าไม่มีไข้หรือ inflammatory markers ต่ำแล้วตัด septic arthritis ได้ทันที