วันศุกร์ที่ 21 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE)

Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE)

SCFE หรือ slipped upper femoral epiphysis เป็นการเลื่อนผ่าน proximal femoral physis พบมากในวัยรุ่นและเป็นสาเหตุสำคัญของ hip pain/limp ที่ไม่ควรพลาด

ในทางกายวิภาค femoral head ยังคงอยู่ใน acetabulum แต่ femoral neck/metaphysis เคลื่อนไปด้านหน้า ด้านข้าง และด้านบน ทำให้ภาพดูเสมือน epiphysis เลื่อนไปด้านหลังและล่าง

วัยรุ่นอ้วนที่เดินกะเผลก หรือปวดสะโพก ขาหนีบ ต้นขา หรือเข่า → ต้องคิดถึง SCFE และตรวจ hip เสมอ

ประมาณ 15% มีเพียง thigh หรือ knee pain จึงอาจถูกวินิจฉัยผิดเป็นโรคเข่า ทำให้การรักษาล่าช้าและ slip รุนแรงขึ้น

1. ผู้ป่วยที่พบบ่อยและปัจจัยเสี่ยง

ลักษณะผู้ป่วย:

  • วัยรุ่นช่วง growth spurt
  • อายุเฉลี่ยประมาณ 12 ปีในหญิง และ 13.5 ปีในชาย
  • ชายมากกว่าหญิงประมาณ 1.5 เท่า
  • มักมี obesity โดยมากกว่า 60% มีน้ำหนัก ≥90th percentile
  • หญิงมักยังไม่มี menarche
  • ชายมักยังไม่ถึง Tanner stage IV

โรคเป็น bilateral ตั้งแต่แรกประมาณ 20–40% และในผู้ที่เริ่มต้นเป็นข้างเดียว อาจเกิดอีกข้างภายหลังเพิ่มอีกประมาณ 30–60%

ปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม

  • Hypothyroidism
  • Growth hormone deficiency หรือได้รับ growth hormone
  • Chronic kidney disease/renal failure
  • Previous radiation/total-body irradiation
  • Vitamin D deficiency
  • Diabetes mellitus
  • Down syndrome หรือ Rubinstein-Taybi syndrome
  • Severe obesity
  • Rapid growth acceleration

Atypical SCFE

ควรค้นหา endocrine/metabolic/renal disease เมื่อพบ SCFE ในเด็กที่:

  • อายุ <10 ปี
  • อายุ >16 ปี
  • น้ำหนัก <50th percentile
  • ส่วนสูง <10th percentile
  • มีอาการหรือรูปร่างชวนสงสัย endocrinopathy

การตรวจพิจารณาตามบริบท เช่น TSH, free T4, renal function, calcium/phosphate และ bone age โดยเฉพาะ hypothyroidism ซึ่งอาการอาจไม่ชัดเจน

2. Clinical presentation

อาการสำคัญ

  • ปวดตื้อบริเวณ hip, groin, anteromedial thigh หรือ knee
  • ปวดมากขึ้นเมื่อเดินหรือออกกำลังกาย
  • ดีขึ้นเมื่อพัก แต่อาจใช้เวลาถึงหนึ่งชั่วโมง
  • Limp หรือกิจกรรม/กีฬาได้น้อยลง
  • อาการอาจ acute, chronic หรือ intermittent
  • บางรายมี trauma นำ โดยเฉพาะ acute หรือ acute-on-chronic slip

Knee pain จาก SCFE มักไม่มี focal knee tenderness และตรวจข้อเข่าโดยตรงปกติ

ตรวจร่างกาย

ลักษณะเด่น ได้แก่:

  • ขาข้างที่เป็นอยู่ในท่า external rotation
  • Antalgic gait
  • Trendelenburg gait ใน moderate/severe unilateral slip
  • Waddling gait หากเป็นสองข้าง
  • ขาสั้นลงใน slip ที่รุนแรง
  • กล้ามเนื้อต้นขาหรือ gluteal atrophy ในรายเรื้อรัง
  • Hip ROM ลดลง โดยเฉพาะ:
    • internal rotation
    • abduction
    • flexion

Obligatory external rotation

เมื่อทำ passive hip flexion ขาจะ กางและหมุนออกโดยอัตโนมัติ เนื่องจาก internal rotation ทำไม่ได้ เป็น finding ที่ชวนให้นึกถึง SCFE อย่างมาก

หากสงสัย unstable SCFE ไม่ควรตรวจ ROM ซ้ำหรือฝืนหมุนสะโพก เพราะอาจทำให้เลื่อนเพิ่มขึ้น

3. Classification

ตามระยะเวลาและรูปแบบอาการ

Preslip

  • มีอาการปวดแต่ยังไม่เห็น epiphyseal displacement
  • X-ray อาจพบ physis กว้างกว่าข้างตรงข้าม
  • MRI ไวกว่าในการตรวจ early disease

Acute SCFE

  • อาการ <3 สัปดาห์
  • มักปวดรุนแรง ROM ลดมาก ขาหมุนออก และลงน้ำหนักไม่ได้
  • อาจเกิดหลัง trauma
  • มี joint effusion แต่ยังไม่มี metaphyseal remodeling
  • พบประมาณ 10–15%

Acute-on-chronic

  • เคยปวดหรือ limp ≥3 สัปดาห์ แล้วปวดรุนแรงขึ้นเฉียบพลัน
  • มีทั้ง effusion และ metaphyseal remodeling

Chronic SCFE

  • พบบ่อยที่สุด
  • อาการคลุมเครือหรือเป็น ๆ หาย ๆ >3 สัปดาห์
  • มี metaphyseal remodeling แต่ไม่มี effusion
  • มักยังเดินได้และอาการดีขึ้นเมื่อพัก

ตามความมั่นคง

การจำแนกนี้สำคัญต่อ prognosis มากกว่าระยะเวลาอาการ

ประเภท

นิยาม

Stable SCFE

ยังเดินหรือลงน้ำหนักได้ โดยอาจใช้ไม้ค้ำ

Unstable SCFE

ลงน้ำหนักไม่ได้แม้ใช้ไม้ค้ำ หรือ epiphysis แยกจาก metaphysis

แม้เรียกว่า stable ผู้ป่วยก็ยังต้อง strict non-weightbearing จนได้รับ definitive treatment

Unstable SCFE มีความเสี่ยง osteonecrosis และผลลัพธ์ไม่ดีสูงกว่าอย่างชัดเจน

ตามความรุนแรง

วัดจากสัดส่วนการเลื่อน:

  • Mild: <1/3 ของความกว้าง femoral neck
  • Moderate: 1/3–1/2
  • Severe: >1/2

หรือใช้ Southwick angle เทียบกับข้างปกติ:

  • Mild: <30°
  • Moderate: 30–50°
  • Severe: >50°

4. การตรวจทางรังสี

Plain radiograph

ตรวจอย่างน้อย:

  • AP pelvis/bilateral hips
  • Lateral view ของสะโพกทั้งสองข้าง

การถ่ายสองข้างช่วยเปรียบเทียบ subtle changes และคัดกรอง bilateral disease

การเลือก lateral view

  • Stable/chronic presentation: frog-leg lateral
  • Acute severe pain หรือสงสัย unstable SCFE: cross-table lateral

หลีกเลี่ยง frog-leg positioning ใน unstable SCFE เพราะการ flex และ abduct hip อาจทำให้ epiphysis เลื่อนเพิ่ม

Radiographic findings

AP view

  • Physis กว้าง มี lucency หรือ irregularity
  • Blurring บริเวณ metaphysis–physis junction
  • Epiphyseal height ลดลง
  • Blanch sign of Steel: increased density รูปครึ่งวงกลมบริเวณ proximal femoral neck
  • Apparent posterior-inferior displacement ของ epiphysis

Klein’s line

ลากเส้นตาม superior border ของ femoral neck:

  • ปกติ: เส้นตัด lateral portion ของ femoral head
  • SCFE: เส้นไม่ตัดหรือแตะเพียงขอบ epiphysis

หากความกว้างของ epiphysis ที่อยู่ด้านนอก Klein’s line ต่างกันระหว่างสองข้าง ≥2 mm สนับสนุน SCFE

อย่างไรก็ตาม Klein’s line ปกติไม่สามารถตัด SCFE โดยเฉพาะ early slip

Lateral view

จำเป็นมากเพราะแสดง:

  • Posterior displacement
  • Step-off ระหว่าง epiphysis กับ femoral neck
  • Early slip ที่อาจไม่เห็นใน AP view

MRI

ทำเมื่อ:

  • อาการและการตรวจร่างกายสงสัยมาก แต่ X-ray ปกติ
  • สงสัย preslip
  • ประเมิน osteonecrosis หรือ femoral-head perfusion

ลักษณะสำคัญคือ physeal widening ร่วมกับ surrounding marrow edema

CT และ ultrasound

  • CT อาจช่วยประเมินความรุนแรงหรือ anatomy ใน chronic slip แต่ไม่ได้เหนือกว่า X-ray สำหรับ initial diagnosis
  • Ultrasound มีบทบาทจำกัด ไม่ใช่ routine test และ MRI เหมาะกว่าเมื่อ X-ray ปกติแต่ยังสงสัยโรค

5. Management ใน ER

เมื่อสงสัย SCFE

1.       หยุดลงน้ำหนักทันที

2.       ให้นอน stretcher หรือใช้ wheelchair

3.       ให้ analgesia

4.       หลีกเลี่ยงการฝืนตรวจ ROM หรือทำ reduction

5.       ถ่าย AP pelvis + appropriate lateral view ของสะโพกทั้งสองข้าง

6.       ปรึกษา pediatric orthopedics อย่างเร่งด่วน

อย่าให้ผู้ป่วยเดินไปห้องเอกซเรย์ แม้ยังเดินได้

Unstable/acute SCFE

  • Admit
  • Strict bed rest/non-weightbearing
  • Urgent orthopedic management
  • ปฏิบัติเสมือน proximal femoral fracture
  • หลีกเลี่ยง frog-leg view และการ manipulation

Stable/chronic SCFE

แม้ยังเดินได้ก็ต้อง:

  • Strict non-weightbearing
  • Urgent orthopedic evaluation
  • Definitive operative stabilization โดยไม่ควรให้กลับไปเดินรอ elective appointment ตามปกติ

6. Definitive treatment

การรักษาหลักคือ operative stabilization

สำหรับ chronic/stable SCFE มาตรฐานคือ:

  • In-situ fixation
  • มักใช้ single cannulated screw วางกลาง epiphysis
  • ไม่พยายามจัดแนวหรือ forceful reduction

การ manipulation/reduction อาจทำลายหลอดเลือดของ femoral head และสัมพันธ์กับผลระยะยาวที่แย่ลง

สำหรับ acute/unstable slip เทคนิค จำนวน screw และ timing ของการผ่าตัดขึ้นกับ pediatric orthopedic surgeon เนื่องจากต้องชั่งระหว่าง mechanical stability กับความเสี่ยง screw penetration และ osteonecrosis

7. Contralateral hip

ผู้ป่วย unilateral SCFE มีโอกาสเกิดอีกข้างสูง โดยมากกว่า 80% ของ sequential slips เกิดภายใน 18 เดือนแรก

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่:

  • อายุน้อยหรือ skeletal immaturity
  • ชายอายุ <10 ปี หรือหญิง <12 ปี
  • Hypothyroidism/endocrinopathy
  • Severe obesity
  • Vitamin D deficiency
  • Diabetes
  • Growth hormone use
  • Posterior sloping angle สูง

การ prophylactic pinning ของข้างปกติยังเป็นเรื่องถกเถียง ต้องตัดสินใจรายบุคคล โดยให้น้ำหนักมากขึ้นในผู้ป่วย endocrine disease ซึ่งมีโอกาส bilateral disease สูงถึง 100%

หากไม่ทำ prophylactic pinning ต้อง:

  • ติดตามใกล้ชิดในช่วง 1–2 ปีแรก
  • ติดตามต่อจน skeletal maturity
  • แจ้งให้กลับทันทีหากเกิด hip, groin, thigh หรือ knee pain อีกข้าง

8. ภาวะแทรกซ้อน

Osteonecrosis/avascular necrosis

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุด

  • เสี่ยงสูงใน unstable และ severe slip
  • พบประมาณ 15% ใน acute slips
  • อาจเกิดจาก vascular injury ขณะ slip หรือระหว่างการผ่าตัด
  • สงสัยเมื่อมี persistent hip pain และ stiffness หลังรักษา
  • ประเมินด้วย radiograph และ MRI

Chondrolysis

การสูญเสีย articular cartilage และ joint-space narrowing อาจเกิดก่อนหรือหลังผ่าตัด

ลักษณะ:

  • ปวดสะโพก
  • Flexion deformity
  • ROM ลดลงทุกทิศทาง
  • X-ray พบ osteoporosis ตามด้วย joint-space narrowing

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ prolonged immobilization และ pin penetration เข้า joint

Femoroacetabular impingement

Residual metaphyseal prominence อาจชน acetabular rim ทำให้:

  • Persistent pain
  • จำกัดการเคลื่อนไหว
  • Premature osteoarthritis

เกิดได้แม้ initial slip จะไม่รุนแรง

9. Prognosis

Prognosis แย่ลงตามความรุนแรงของ slip และการเกิด osteonecrosis/chondrolysis

แม้ mild SCFE ที่รักษาแล้ว ผู้ป่วยยังมีความเสี่ยง:

  • Femoroacetabular impingement
  • Chronic pain/stiffness
  • Early hip osteoarthritis
  • Reconstructive surgery หรือ arthroplasty ในอนาคต

หัวใจสำคัญคือ วินิจฉัยเร็วและป้องกัน further slippage

ER take-home points

  • วัยรุ่นอ้วน + limp หรือ hip/groin/thigh/knee pain → ตรวจ hip และคิดถึง SCFE
  • Knee pain ที่ knee examination ปกติอาจมาจาก SCFE
  • Finding สำคัญคือ internal rotation ลดลงและ obligatory external rotation เมื่อ flex hip
  • สงสัยโรคเมื่อใด ให้ non-weightbearing ทันที
  • X-ray ต้องมี AP pelvis และ lateral views ของสะโพกทั้งสองข้าง
  • สงสัย unstable slip → ใช้ cross-table lateral ไม่ทำ frog-leg
  • X-ray ปกติแต่ยังสงสัยสูง → MRI
  • ห้าม forceful manipulation หรือ reduction
  • SCFE ทุกชนิดต้อง urgent orthopedic consultation และ operative stabilization
  • อย่าลืมประเมิน contralateral hip และค้นหา endocrinopathy ใน atypical presentation

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)