Limping Children: DDx
Limp หมายถึง gait ผิดปกติจากความเจ็บปวด
กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือความผิดรูป ใน toddler/เด็กเล็กให้รวมถึง
refusal to stand or walk
เด็กเดินกะเผลกเป็นอาการ ไม่ใช่การวินิจฉัย
และต้นเหตุอาจอยู่นอกขา เช่น hip, spine, abdomen, retroperitoneum,
pelvis, scrotum หรือระบบประสาท
หลักคิดใน ER:
คัดกรอง emergency → ระบุตำแหน่ง → แยก painful
limp จาก weakness/ataxia → ใช้อายุและระยะเวลาของอาการจำกัด differential
ภาวะที่ต้องไม่พลาด
- Septic
arthritis
- Osteomyelitis
- Pyomyositis/deep
soft-tissue infection
- Occult
fracture และ child abuse
- SCFE
- Compartment
syndrome
- Malignancy
โดยเฉพาะ leukemia และ bone tumor
- Spinal
epidural abscess/cord compression
- Acute
neuromuscular weakness เช่น GBS หรือ tick
paralysis
- Testicular
torsion
- Hemarthrosis
ใน bleeding disorder
- Sickle-cell
vaso-occlusive crisis/osteomyelitis
Red flags
- Toxic/ill
appearing หรือ hemodynamic instability
- ไข้ร่วมกับ acute limp
- ไม่ยอมลงน้ำหนักหรือไม่ยอมขยับขา
- ปวดมากเมื่อทำ passive ROM
- ปวดกระดูกเฉพาะจุด
- ปวดมากเกินกว่าลักษณะการบาดเจ็บ
- ข้อบวม แดง ร้อน หรือมี effusion
- ปวดกลางคืน ปวดต่อเนื่อง หรืออาการรุนแรงขึ้น
- น้ำหนักลด ซีด ช้ำง่าย ต่อมน้ำเหลืองหรือตับม้ามโต
- มี mass หรือ limb deformity
- กล้ามเนื้ออ่อนแรง รีเฟล็กซ์ลด หรือ gait คล้าย
ataxia
- ปวดหลังร่วมกับ neurologic deficit หรือ bladder/bowel
dysfunction
- กลไกบาดเจ็บไม่สอดคล้องกับพัฒนาการหรือมี fracture หลายระยะ
- อายุวัยรุ่น/อ้วน มี hip หรือ knee pain
และ hip external rotation
- ปวดอัณฑะ ขาหนีบ หรือท้องน้อย
การไม่มีไข้ ไม่ตัด infection
โดยเฉพาะระยะแรก ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ หรือได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน
1. Life- or limb-threatening causes
Septic arthritis
คิดถึงในเด็กที่มี:
- ไข้ร่วมกับ acute joint pain/limp
- refusal
to bear weight
- ข้อบวม ร้อน กดเจ็บ
- severe
pain และ ROM ลดลงมาก
- irritability,
tachycardia, poor appetite หรือ ill appearance
ข้อควรระวัง:
- Septic
hip อาจไม่มี swelling หรือ effusion
ที่เห็นจากภายนอก
- เด็กอายุ 1–2 ปีอาจมีอาการไม่ชัดและเป็นกลุ่มที่พลาดการวินิจฉัยได้บ่อย
- หลังได้ oral antibiotics อาจไม่มีไข้และปวดไม่รุนแรง
การประเมิน:
- CBC
with differential
- CRP,
ESR
- Blood
culture
- Ultrasound
หา effusion โดยเฉพาะ hip
- Urgent
joint aspiration เพื่อ cell count, Gram stain และ culture
- พิจารณา MRI หากสงสัย osteomyelitis ร่วมด้วย
Suspected septic hip → orthopedic consultation และ drainage
เร่งด่วน
Clinical prediction rules ที่แยก septic
hip จาก transient synovitis ช่วยประกอบการตัดสินใจได้
แต่ไม่ควรใช้เดี่ยว ๆ และใช้กับข้ออื่นไม่ได้
Osteomyelitis
พบบ่อยในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี รวมถึงเด็กที่มี sickle cell disease, immunodeficiency หรือ sepsis
ลักษณะสำคัญ:
- limp หรือ refusal to bear weight
- focal
bone pain/tenderness
- ไข้และ swelling อาจยังไม่มีในระยะแรก
- เด็กเล็กอาจมีเพียงหงุดหงิด กินน้อย หรือไม่ใช้ขาข้างนั้น
- มากกว่า 80% ของ hematogenous cases อยู่ที่ long bone โดยเริ่มบริเวณ metaphysis
- เชื้อสำคัญคือ Staphylococcus aureus
ตรวจ:
- CBC,
CRP, ESR, blood culture
- Plain
radiograph เป็น baseline แต่ระยะแรกอาจปกติ
- MRI
เป็น imaging ที่ต้องการ หากสงสัยแต่ radiograph ไม่วินิจฉัย
- พิจารณา aspirate/biopsy เพื่อ culture ใน selected cases
Infection ที่ทำให้ referred pain
หากเด็กกะเผลกหรือปวด hip แต่ตรวจขาและข้อไม่พบความผิดปกติ
ให้ตรวจ abdomen, pelvis, spine และ retroperitoneum
Psoas abscess
- ไข้ ปวดหลัง/สีข้าง/ท้องน้อย
- อาจปวดร้าว hip หรือด้านหลังต้นขา
- ชอบงอสะโพก
- เจ็บเมื่อเหยียดสะโพก หรือ positive psoas sign
- อาการอาจเป็นสัปดาห์ถึงหลายเดือน
- ยืนยันด้วย imaging
ต่างจาก septic hip คือความเจ็บมักลดลงเมื่อ
hip อยู่ใน flexion
Appendicitis/periappendiceal abscess
- ไข้ เบื่ออาหาร อาเจียน และปวดท้อง
- RLQ
tenderness/guarding
- อาจเดินก้าวสั้นโดยงอสะโพกและรายงานว่า “ปวดสะโพก”
Discitis
- เด็กเล็กงอแง ปวดหลัง หรือไม่ยอมคลาน/เดิน
- มักไม่มีไข้หรือมีเพียง low-grade fever
- ไม่ยอมก้มตัว
- spinal
percussion tenderness
- อาจมี abdominal pain หรือ vomiting
- MRI ยืนยันการวินิจฉัย
Spinal epidural abscess
Classic triad คือ fever + spinal pain +
neurologic deficit แต่พบครบตั้งแต่แรกน้อย
การดำเนินโรคอาจเป็น:
Focal back pain →
radicular pain →
weakness/sensory loss →
bladder/bowel dysfunction →
irreversible paralysis
ตรวจด้วย urgent spine MRI
Skeletal tuberculosis/Pott disease
- ปวดหลังค่อย ๆ รุนแรงขึ้นหลายสัปดาห์ถึงเดือน
- เดินก้าวสั้นเพื่อลดแรงกระแทก
- constitutional
symptoms อาจไม่มี
- เสี่ยง vertebral collapse, kyphosis และ cord
compression
- MRI ประเมิน soft-tissue/cord involvement
Occult fracture และ child abuse
คิดถึงเมื่อ:
- ประวัติไม่ชัดหรือกลไกไม่สอดคล้องกับการบาดเจ็บ
- เด็กยังไม่มีพัฒนาการเพียงพอที่จะเกิดอุบัติเหตุตามที่เล่า
- มี bruises หรือบาดเจ็บตำแหน่งอื่น
- metaphyseal
corner/bucket-handle fracture
- fractures
หลายตำแหน่งหรือต่างระยะการหาย
หากสงสัย physical abuse ในเด็กอายุน้อยกว่า
24 เดือน เป็นข้อบ่งชี้ให้ทำ skeletal
survey
SCFE
พบบ่อยในวัยรุ่น โดยเฉพาะเด็กอ้วน อาจมาด้วย hip,
groin, thigh หรือ knee pain
ลักษณะตรวจ:
- limp
- hip
internal rotation ลดลง
- ขาหมุนออก
- เมื่อ flex hip จะเกิด obligatory
external rotation
SCFE ที่ลงน้ำหนักไม่ได้ถือว่า unstable และเสี่ยง avascular necrosis สูง
เมื่อสงสัย SCFE ให้หยุดลงน้ำหนักทันที
จัด wheelchair/non–weight bearing ส่ง bilateral hip
radiographs และ consult orthopedics อย่างเร่งด่วน
Malignancy
พิจารณา leukemia, lymphoma,
neuroblastoma, Ewing sarcoma หรือ osteosarcoma เมื่อมี:
- ปวดกระดูกกลางคืนหรือต่อเนื่อง
- อาการไม่สัมพันธ์กับกิจกรรม
- progressive
limp
- focal
swelling หรือ palpable mass
- น้ำหนักลด ไข้ ซีด อ่อนเพลีย
- bruising,
lymphadenopathy หรือ hepatosplenomegaly
- ปวดหลายตำแหน่งหรือ CBC ผิดปกติ
เด็ก leukemia อาจมาด้วย musculoskeletal
pain และ limp ก่อนมีผล CBC ผิดปกติชัดเจนได้ จึงต้องติดตามหากอาการคงอยู่
ภาวะฉุกเฉินอื่น
Compartment syndrome
- pain
out of proportion
- ปวดมากเมื่อ passive stretch
- tense
compartment
- paresthesia,
pallor, paralysis เป็น late findings
- delta
pressure ≤30 mmHg สนับสนุนการวินิจฉัย
Testicular torsion
วัยรุ่นชายอาจรายงานเพียง groin/leg pain
หรือเดินกะเผลก ควรตรวจ scrotum เมื่อหาต้นเหตุไม่ได้
Acute neuromuscular weakness
GBS, tick paralysis หรือ neuromuscular
junction disease อาจถูกเข้าใจว่าเป็น limp
สังเกต:
- bilateral
symmetric weakness
- hyporeflexia/areflexia
- sensory
symptoms
- progression
แบบ ascending
- autonomic
หรือ respiratory involvement
2. สาเหตุที่พบบ่อย
Trauma และ fracture
ตรวจตั้งแต่ hip ถึงปลายเท้า
รวมถึงฝ่าเท้า เพราะเด็กอาจบอกตำแหน่งไม่แม่น
Toddler fracture
- อายุประมาณ 9 เดือน–3 ปี
- spiral/oblique
tibial fracture หลังแรงบิดเล็กน้อย
- อาจมีเพียง limp/refusal to walk และไม่มี swelling
- กดเจ็บ tibia
- initial
radiograph อาจไม่เห็น fracture
ถ้าสงสัยสูง แม้ภาพแรกปกติ ให้ immobilize
และนัดประเมิน/ถ่ายภาพซ้ำตามความเหมาะสม
Foot injury
ตรวจหา:
- foreign
body หรือ puncture wound
- plantar
wart
- blister
- cellulitis/abscess
- painful
vesicles จาก hand-foot-mouth disease
- nail/skin
infection
ควรถอดรองเท้าและถุงเท้าเพื่อตรวจฝ่าเท้าทุกครั้ง
Transient synovitis
พบบ่อยอายุ 3–8 ปี และพบบ่อยในเด็กชาย
- acute
limp 1–3 วัน
- มักไม่มีไข้และดูไม่ toxic
- อาจมี viral illness นำมาก่อน
- เด็กชอบวาง hip ในท่า abduction/external
rotation
- ปวดมากขึ้นเมื่อ internal rotation
- เจ็บจาก ROM แต่ไม่รุนแรงเท่า septic
arthritis
เป็น diagnosis of exclusion โดยเฉพาะต้องแยก septic hip ก่อน
Cellulitis/cutaneous abscess
มี erythema, warmth, swelling,
tenderness หรือ fluctuance หากมีไข้หรือปวดลึกควรประเมิน
involvement ของ muscle, bone หรือ joint
Benign acute childhood myositis
มักเกิดในช่วงหรือหลัง influenza:
- ปวดน่องสองข้างเฉียบพลัน
- calf
tenderness มาก
- toe
walking หรือไม่ยอมเดิน
- ไม่ยอม dorsiflex ข้อเท้า
- CK อาจสูงมาก
ตรวจ CK, renal function และ
urinalysis เมื่อเหมาะสมเพื่อค้นหา rhabdomyolysis/myoglobinuria
ส่วนใหญ่ดีขึ้นเองและรักษาแบบ supportive ได้
3. Age-based differential
|
อายุ |
โรคที่ควรนึกถึง |
|
Infant/toddler |
Septic arthritis,
osteomyelitis, toddler fracture, DDH, child abuse, discitis, neuromuscular
disease |
|
3–8 ปี |
Transient synovitis, septic
hip, Perthes disease, trauma, JIA |
|
8–12 ปี |
Trauma/overuse, tarsal
coalition, traction apophysitis, inflammatory arthritis |
|
Adolescent |
SCFE, stress fracture,
apophysitis, spondylolysis, osteochondritis dissecans, malignancy |
ช่วงอายุช่วยจำกัด differential แต่ไม่ควรใช้ r/o โรคเด็ดขาด
4. Chronic/subacute limp
Legg-Calvé-Perthes disease
Idiopathic avascular necrosis ของ femoral
head:
- อายุ 3–12 ปี; peak 5–7 ปี
- ชายมากกว่าหญิง
- insidious
painless หรือ mild-pain limp
- Trendelenburg
gait
- ปวดอาจร้าวมาที่ต้นขาหรือเข่า
- hip
abduction และ internal rotation ลดลง
- อาจมี thigh/gluteal atrophy
- bilateral
ได้ 10–20%
Initial radiograph อาจปกติ
จึงต้องติดตามหรือพิจารณา MRI หาก clinical suspicion
สูง
JIA
Oligoarticular JIA มักพบในเด็กหญิงวัย toddler/เด็กเล็ก:
- เดินผิดปกติตอนเช้าและดีขึ้นหลังขยับ
- บางรายไม่บ่นปวด
- knee/ankle
บวม อุ่น และ ROM ลดลง
- มักไม่มีไข้หรือ constitutional symptoms
- hip
involvement พบไม่บ่อย
JIA เป็น diagnosis of exclusion และต้องมี arthritis ต่อเนื่องอย่างน้อย 6 สัปดาห์
Overuse disorders
- Osgood-Schlatter:
ปวดและกดเจ็บ tibial tubercle
- Sever
disease: heel pain บริเวณ calcaneal apophysis
- Sinding-Larsen–Johansson:
inferior pole of patella
- Stress
fracture: focal pain หลัง repetitive loading; initial
radiograph อาจปกติ
- Osteochondritis
dissecans: activity-related pain อาจมี swelling,
locking หรือ catching
- Spondylolysis:
low-back pain โดยเฉพาะขณะ lumbar extension
Tarsal coalition
มักเริ่มมีอาการช่วงอายุ 8–12 ปี:
- mid/rear-foot
pain หลังทำกิจกรรมหรือเดินพื้นไม่เรียบ
- rigid
flat foot และ hindfoot valgus
- subtalar
motion ลดลง
- inversion
เจ็บและจำกัด
Pathologic limb alignment
Bow legs/knock knees ที่มีลักษณะต่อไปนี้ควรประเมินเพิ่มเติม:
- asymmetric
หรือ unilateral
- progressive
- short
stature
- lateral/medial
knee thrust
- varus
ไม่ดีขึ้นภายในอายุประมาณ 2 ปี
- valgus
เกิดก่อน 2 ปีหรือยังเด่นหลัง 7 ปี
5. Inflammatory/systemic causes
IgA vasculitis
- palpable
purpura
- arthritis/arthralgia
- abdominal
pain
- renal
involvement
Arthritis มักเป็น transient/migratory
oligoarthritis ของ hip, knee หรือ ankle
อาจเกิดก่อน purpura 1–2 วัน
Acute rheumatic fever
เกิดภายในหลายสัปดาห์หลัง GAS
pharyngitis โดยอาจมี:
- fever
- migratory
arthritis/arthralgia
- carditis
- manifestations
อื่นตาม Jones criteria
Reactive arthritis
เกิดระหว่างหรือหลัง infection นอกข้อ โดยพิจารณาจากประวัติ GI/GU หรือ infection
อื่นร่วมกับ pattern ของ arthritis
Scurvy
คิดถึงในเด็กที่มี restricted diet, food
insecurity, developmental disorder หรือ eating disorder ร่วมกับ:
- limp/pseudoparalysis
- gingival
swelling/bleeding
- petechiae
หรือ perifollicular hemorrhage
- corkscrew
hairs
6. Neuromuscular และ functional
causes
Neuromuscular disease
ลักษณะที่ชี้ว่าปัญหาเป็น weakness มากกว่า painful limp:
- bilateral
symmetric gait abnormality
- distal
หรือ proximal weakness
- hyporeflexia/areflexia
- sensory
loss, paresthesia หรือ ataxia
- difficulty
running/climbing stairs
- foot
drop หรือ toe walking
- bowel/bladder
dysfunction
Tethered cord อาจเริ่มจากเด็กที่เคยเดินปกติแล้วสะดุดมากขึ้น
ตามด้วย urinary dribbling หลังเคย toilet trained สำเร็จ และต่อมามี foot deformity/scoliosis
Functional gait disorder
พิจารณาหลังประเมิน organic disease เพียงพอแล้ว ลักษณะสนับสนุน ได้แก่:
- abrupt
onset และอาการมากที่สุดตั้งแต่เริ่ม
- nonprogressive
หรือเป็นช่วง
- gait
ไม่สอดคล้องกับ anatomy
- เปลี่ยนไปมาและดีขึ้นเมื่อ distraction
- giving-way
weakness
- sensory
loss ไม่เป็น dermatome
- disability
มากไม่สัมพันธ์กับ objective findings
ไม่ควรวินิจฉัยจากการตรวจปกติอย่างเดียว และ functional
disorder สามารถเกิดร่วมกับ organic disease ได้
Practical approach ใน ER
1.
ประเมิน vital signs, toxic
appearance และ ability to bear weight
2.
แยกว่าเป็น pain, weakness,
deformity หรือ ataxia
3.
สังเกต gait ก่อนตรวจบนเตียงถ้าเด็กเดินได้
4.
ตรวจตั้งแต่ spine, abdomen,
pelvis และ hip ไปจนถึงฝ่าเท้า พร้อม neurologic
และ scrotal examination ตามข้อบ่งชี้
5.
ไข้ + acute limp/refusal to
bear weight → ประเมิน septic arthritis/osteomyelitis ก่อน
6.
Knee pain โดยตรวจเข่าปกติ → ตรวจ hip
เสมอ
7.
วัยรุ่นอ้วน + hip/thigh/knee
pain → non–weight bearing และประเมิน SCFE
8.
ตรวจ CBC/CRP/ESR/blood
culture เมื่อสงสัย infection, inflammation หรือ
malignancy
9.
ใช้ radiograph เมื่อสงสัย fracture, SCFE, Perthes หรือ bony
lesion; ใช้ ultrasound หา effusion และ MRI เมื่อสงสัย deep infection, occult
bone pathology, tumor หรือ spinal disease
10.
หากยังวินิจฉัยไม่ได้แต่เด็ก well
appearing ไม่มี red flags และเดินได้ อาจให้ analgesia
พร้อม short-interval follow-up และ return
precautions ที่ชัดเจน
Growing pains ไม่ทำให้ limp เด็กที่เดินกะเผลก ไม่ยอมลงน้ำหนัก หรือมี objective examination
abnormality ไม่ควรถูกวินิจฉัยว่าเป็น growing pains.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น