Pediatric Joint Pains

Pediatric Joint Pains

อาการปวดข้อหรือข้อบวมในเด็กส่วนใหญ่เกิดจากภาวะไม่รุนแรงและหายได้เอง แต่ต้องประเมินค่อนข้างเร่งด่วน เนื่องจากอาจเป็นอาการของ septic arthritis, osteomyelitis, malignancy หรือ systemic inflammatory disease ซึ่งการวินิจฉัยล่าช้าอาจทำให้ข้อเสียหายถาวรหรือเป็นอันตรายต่อชีวิต

หัวใจสำคัญคือ:

ระบุตำแหน่งให้ถูกว่าอาการมาจาก joint, bone, muscle, enthesis หรือ referred pain → แยก inflammatory จาก mechanical pattern → ค้นหา infection/malignancy red flags

---

Differential diagnosis: ARTHRITIS mnemonic

• A — Avascular necrosis/epiphyseal disorders: Legg-Calvé-Perthes disease, SCFE
• R — Reactive/postinfectious arthritis: reactive arthritis, acute rheumatic fever
• T — Trauma: accidental/nonaccidental injury, microtrauma จาก hypermobility
• H — Hematologic: leukemia, bleeding disorder/hemarthrosis, hemoglobinopathy
• R — Rickets/metabolic/endocrine disorders
• I — Infection: septic arthritis, osteomyelitis, pyomyositis, abscess, discitis, Lyme/viral arthritis
• T — Tumors: osteoid osteoma, bone cyst, osteosarcoma, lymphoma, neuroblastoma
• I — Idiopathic pain syndromes: growing pains, CRPS, fibromyalgia
• S — Systemic rheumatic disease: SLE, vasculitis, Kawasaki disease, CNO/CRMO

Juvenile idiopathic arthritis (JIA) ไม่ได้อยู่ใน mnemonic นี้ เพราะเป็นการวินิจฉัยที่ต้อง r/o สาเหตุอื่นก่อน โดยนิยามทั่วไปต้องมี arthritis เริ่มก่อนอายุ 16 ปี นานอย่างน้อย 6 สัปดาห์ และไม่พบสาเหตุอื่น

---

Red flags ที่ต้องเร่งประเมิน

• เด็ก toxic หรือ ill appearing
• ไข้ โดยเฉพาะ >38°C ร่วมกับ acute monoarthritis
• ปวดมากจนไม่ยอมลงน้ำหนักหรือไม่ยอมขยับข้อ
• ข้อแดง ร้อน บวม หรือมี effusion
• ROM ลดลงมากหรือเจ็บมากเมื่อทำ passive ROM
• ปวดกระดูกเฉพาะจุด
• อาการปวดกลางคืน ปวดต่อเนื่อง หรือรุนแรงขึ้นเรื่อย ๆ
• น้ำหนักลด การเจริญเติบโตชะงัก ซีด อ่อนเพลีย หรือเบื่ออาหาร
• ช้ำง่าย เลือดออกผิดปกติ ต่อมน้ำเหลืองโต หรือตับม้ามโต
• ก้อนแข็งหรือความไม่สมมาตรของแขนขา
• กล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยเฉพาะ proximal weakness
• อาการทางระบบประสาท
• ปวดข้อร่วมกับผื่น ตาอักเสบ อาการไต หัวใจ หรือระบบทางเดินอาหาร
• มี deformity หรือสงสัย fracture/dislocation
• อายุและกลไกการบาดเจ็บไม่สอดคล้องกัน—พิจารณา nonaccidental injury

ความรุนแรงของ pain score เพียงอย่างเดียวไม่ได้สะท้อนความรุนแรงของโรคเสมอ แต่ refusal to bear weight เป็น danger sign สำคัญของ infection, fracture หรือ malignancy

---

1. จำแนกรูปแบบอาการก่อน

ตามจำนวนข้อ

• Monoarticular: 1 ข้อ—นึกถึง infection, trauma, hemarthrosis, tumor หรือ mechanical/epiphyseal disorder และต้องประเมินเร่งด่วนกว่า
• Oligoarticular: 2–4 ข้อ
• Polyarticular: ≥5 ข้อ—นึกถึง systemic inflammatory, autoimmune, viral หรือ postinfectious disease

ตามระยะเวลา

• Acute: <6 สัปดาห์
• Chronic: ≥6 สัปดาห์
• Episodic: เป็นช่วง ๆ สลับกับระยะปกติ

ตาม pattern

ลักษณะ	Inflammatory	Mechanical
ช่วงที่แย่	ตอนเช้าหรือหลังอยู่นิ่ง	หลังใช้งาน/ออกกำลัง
Morning stiffness	พบบ่อย	ไม่เด่น
เมื่อเริ่มเคลื่อนไหว	มักดีขึ้น	มักปวดมากขึ้น
บวม/ร้อน	อาจพบ	มักไม่มี
ROM	อาจลดลง	มักปกติหรือจำกัดจาก pain
อาการระบบอื่น	อาจมี	โดยทั่วไปไม่มี

เด็กเล็กที่มี morning stiffness อาจไม่บอกว่าข้อตึง แต่แสดงเป็นงอแงหลังตื่น ขอให้อุ้ม หรือไม่ยอมเดินช่วงแรก แล้วดีขึ้นเมื่อเคลื่อนไหว

---

2. การซักประวัติ

Pain, swelling และ stiffness

ถามให้ชัดเจนว่า:

• ปวดที่ข้อ กระดูก กล้ามเนื้อ หรือบริเวณรอบข้อ
• ข้อใดบ้าง จำนวนเท่าใด และ symmetric หรือไม่
• เริ่มเฉียบพลันหรือค่อยเป็น
• เป็นต่อเนื่องหรือเป็น ๆ หาย ๆ
• มี morning stiffness หรือ stiffness หลังนั่งรถ/นอนกลางวันหรือไม่
• แย่เมื่อพักหรือเมื่อใช้งาน
• ปวดกลางคืนหรือปลุกจากการนอนหรือไม่
• มีบวม แดง ร้อน หรือสีผิวเปลี่ยนหรือไม่
• มี locking หรือ giving way ซึ่งชี้ไปทาง mechanical pathology
• มี limp, refusal to bear weight หรือกิจกรรมลดลงหรือไม่

Fever

ควรถามอุณหภูมิสูงสุด วิธีวัด และความสัมพันธ์กับอาการข้อ

• ไข้สูงร่วมกับ monoarthritis → คิดถึง bacterial infection ก่อน
• ไม่มีไข้ไม่ได้ r/o subacute/partially treated infection
• ไข้มาก่อนแล้วตามด้วย arthritis → reactive/postinfectious arthritis
• ไข้สูงเป็น spike วันละครั้ง มักบ่ายหรือเย็น และกลับเป็นปกติระหว่างวัน → systemic JIA
• ไข้เป็น episode หลายวัน สลับกับช่วงปกติหลายสัปดาห์ → periodic fever/autoinflammatory syndrome
• ไข้ต่ำค่อยเป็นค่อยไป → อาจพบใน SLE

Precipitating factors

• อุบัติเหตุหรือ repetitive activity
• การติดเชื้อทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ผิวหนัง หรือทางเดินปัสสาวะก่อนหน้า
• tick exposure/เดินทางพื้นที่ Lyme disease
• ยาและวัคซีนล่าสุด
• โรคเรื้อรังและประวัติการรักษามะเร็ง
• ประวัติการบาดเจ็บที่ไม่สอดคล้องกับ developmental ability

Minor trauma อาจเพียงทำให้สังเกตเห็นโรคเดิม เช่น tumor หรือ osteomyelitis ไม่ควรสรุปว่าเป็นสาเหตุโดยอัตโนมัติ

Review of systems

ค้นหา:

• ผื่น psoriasis, petechiae/purpura หรือ photosensitive rash
• ตาแดง ปวดตา photophobia หรือ visual symptoms
• แผลในปาก
• เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย
• ปวดท้อง ท้องเสีย ถ่ายเป็นเลือด หรือน้ำหนักลด
• ปัสสาวะผิดปกติ บวม หรือความดันสูง
• อ่อนแรง ปวดกล้ามเนื้อ หรืออาการทางระบบประสาท
• Raynaud phenomenon
• ไข้ซ้ำ ปวดกระดูก และ constitutional symptoms

ประวัติครอบครัว

ถาม psoriasis, inflammatory bowel disease, spondyloarthritis, uveitis, autoimmune disease, immunodeficiency, hypermobility syndrome, skeletal dysplasia และ chronic pain syndrome

---

3. การตรวจร่างกาย

General assessment

• ลักษณะ well versus ill appearing
• temperature, HR, BP และ vital signs ทั้งหมด
• plot น้ำหนักและส่วนสูงเทียบกับค่าก่อนหน้า
• มองหาซีด petechiae, bruises, rash และ muscle wasting
• ตรวจ lymph nodes และ hepatosplenomegaly
• ตรวจหัวใจ ปอด ผิวหนัง ช่องปาก ตา และระบบประสาท

Chronic anterior uveitis ใน JIA อาจไม่มีอาการ จึงไม่สามารถ r/o จากการไม่มี eye symptoms ได้

Musculoskeletal screening

ใช้ pGALS: Pediatric Gait, Arms, Legs, Spine เป็นการคัดกรองทั้งระบบอย่างรวดเร็ว แล้วจึงตรวจข้อที่ผิดปกติโดยละเอียด

แม้เด็กบอกว่าปวดเพียงข้อเดียว ควรตรวจ:

• ข้ออื่นทั้งหมด
• ข้อ proximal และ distal
• กระดูกและ soft tissue ตลอด extremity
• gait, leg length และ muscle bulk
• spine และ contralateral limb

เนื่องจากเด็กมี referred pain ได้บ่อย เช่น knee pain อาจมาจาก hip pathology

---

4. Focused joint examination

ลำดับการตรวจ:

Inspection → Palpation → Active ROM → Passive ROM → Function/gait

หากข้อที่ปวดมาก ให้ตรวจบริเวณนั้นเป็นลำดับสุดท้ายเพื่อให้เด็กร่วมมือตรวจส่วนอื่นก่อน

Inspection

เปรียบเทียบสองข้าง:

• ขนาดและรูปร่างข้อ
• ท่าที่เด็กใช้ลดปวด
• effusion หรือ soft-tissue edema
• synovial/bony enlargement
• muscle atrophy
• limb-length discrepancy
• แผลเป็น รอยช้ำ ผื่น หรือสีผิวเปลี่ยน

Palpation

ประเมิน:

• อุณหภูมิเทียบกับข้างตรงข้าม
• joint-line tenderness
• bone point tenderness
• tendon, ligament และ meniscus
• enthesis
• effusion หรือ fluctuation
• synovial thickening
• hard bony mass
• allodynia

การแปลลักษณะ swelling:

• Fluctuant/cystic: effusion, bursa, ganglion, meniscal cyst หรือ abscess
• Doughy/rubbery: synovial thickening
• Hard/bony: osseous overgrowth, exostosis หรือ bone tumor

เด็กมีไข้และกดเจ็บกระดูกเฉพาะจุด → พิจารณา osteomyelitis จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
แม้ไม่มีไข้ก็ยังอาจเป็น subacute osteomyelitis ได้

Range of motion

ประเมินทั้ง active และ passive ROM รวมถึง:

• ปวดเมื่อขยับหรือไม่
• จำกัดทุกทิศทางหรือเฉพาะทิศ
• asymmetry เทียบข้างตรงข้าม
• hip internal/external rotation และ abduction
• shoulder rotation
• knee relaxed passive extension

ข้อเข่าปกติอาจมี passive hyperextension ประมาณ 5–10° การสูญเสีย extension เพียงเล็กน้อยเมื่อเทียบอีกข้างอาจเป็นสัญญาณแรกของ synovitis

หากมี severe pain ร่วมกับ trauma หรือ deformity:

• อย่าฝืนตรวจ ROM
• splint ในท่าที่สบาย
• ส่ง radiograph เพื่อ r/o fracture/dislocation

หากขยับและคลำข้อที่เด็กบอกว่าปวดแล้วไม่กระตุ้นอาการ ให้คิดถึง referred pain เช่น:

• knee → hip
• hip → spine, pelvis หรือ retroperitoneum
• hip flexion deformity → พิจารณา psoas abscess/pyomyositis

Motor examination

ตรวจ proximal และ distal strength เพราะ muscle weakness อาจชี้ไปที่ dermatomyositis, muscular dystrophy หรือ neuromuscular disease มากกว่า primary joint disease

---

5. Pattern recognition ที่ช่วยวินิจฉัย

Clinical pattern	โรคสำคัญที่ควรพิจารณา
Acute febrile monoarthritis	Septic arthritis
ไข้ + focal bone tenderness	Osteomyelitis
Acute pain หลัง trauma + deformity	Fracture/dislocation
Morning stiffness ดีขึ้นเมื่อเคลื่อนไหว	JIA/SLE หรือ inflammatory arthritis
ปวดหลังออกกำลัง ไม่มีข้อบวม	Mechanical/overuse/hypermobility
Limp + hip ROM ลดลงในเด็กเล็ก	Perthes disease
วัยรุ่นน้ำหนักเกิน ปวด hip/knee + external rotation	SCFE
Migratory arthritis หลัง pharyngitis	Acute rheumatic fever
Arthritis หลัง GI/GU infection	Reactive arthritis
Purpura + ปวดท้อง + arthritis	IgA vasculitis
Psoriasis/nail pitting/dactylitis	Psoriatic JIA
Heel or enthesis pain + axial symptoms	Enthesitis-related arthritis
Cytopenia, bruising, bone pain, organomegaly	Leukemia
Nocturnal focal pain หรือก้อนแข็ง	Bone tumor/osteoid osteoma
Allodynia + color/temperature change	CRPS
Chronic widespread pain + fatigue/sleep disturbance	Fibromyalgia
Intermittent bilateral nocturnal leg pain, exam ปกติ	Growing pains

---

6. การเลือก investigations

ไม่ควรส่ง “rheumatologic panel” แบบครอบจักรวาล ควรเลือกจาก clinical pattern

เมื่อสงสัย infection หรือ systemic disease

• CBC with differential
• ESR/CRP
• Blood culture ก่อน antibiotic หากมีไข้หรือสงสัย bacteremia
• Renal/liver profile ตามความเหมาะสม

Acute swollen joint/สงสัย septic arthritis

• Ultrasound เพื่อยืนยัน effusion โดยเฉพาะ hip
• Arthrocentesis โดยเร็ว:
• cell count/differential
• Gram stain
• aerobic/anaerobic culture
• พิจารณา molecular testing ตามบริบท
• อย่ารอให้ inflammatory markers สูงมากหาก clinical suspicion สูง
• ปรึกษา orthopedics และเริ่ม empiric IV antibiotics หลังเก็บ culture เว้นแต่ unstable ซึ่งควรให้ทันที

Imaging

• Plain radiograph: trauma, deformity, chronic focal pain, suspected tumor หรือ bony lesion
• Ultrasound: effusion, synovitis, superficial collection; ช่วยนำทาง aspiration
• MRI: osteomyelitis, pyomyositis, occult fracture, tumor, sacroiliitis หรือ deep infection
• การตรวจภาพปกติระยะแรกไม่ได้ r/o septic arthritis หรือ early osteomyelitis

Autoimmune tests

ส่งเมื่อมี clinical suspicion เท่านั้น:

• ANA: สนับสนุน subtype/risk stratification ของ JIA และ uveitis risk แต่ไม่ใช่ screening test สำหรับ musculoskeletal pain ทั่วไป
• RF/anti-CCP: ใช้ใน suspected polyarticular inflammatory arthritis
• HLA-B27: เมื่อมี enthesitis, sacroiliac/axial symptoms หรือประวัติครอบครัวสอดคล้อง
• Complement, dsDNA, urinalysis: เมื่อสงสัย SLE

ผล ANA บวกเพียงอย่างเดียวไม่ได้วินิจฉัย JIA หรือ autoimmune disease และผลลบก็ไม่ได้ r/o JIA

---

Practical approach ใน ER

1.       ประเมิน vital signs, toxic appearance และ ability to bear weight

2.       ถ้ามี fever + acute monoarthritis/effusion หรือ severe pain with passive ROM ให้จัดการเป็น septic arthritis จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่

3.       ถ้ามี trauma/deformity ให้ immobilize และถ่าย radiograph

4.       ถ้ามี focal bone tenderness ให้คิดถึง fracture, osteomyelitis หรือ tumor

5.       หาก pattern เป็น inflammatory ให้ตรวจ CBC, ESR/CRP และ targeted systemic workup

6.       หากเป็น mechanical pattern ตรวจร่างกายปกติ ไม่มี red flags อาจให้ conservative treatment และนัดติดตาม

7.       หากยังไม่ชัดเจน อย่ารีบวินิจฉัย growing pains หรือ JIA—จัด short-interval reassessment และให้ return precautions ชัดเจน

Take-home message

ในเด็กที่มี joint pain/swelling สิ่งที่ต้องไม่พลาดคือ infection, malignancy, fracture/child abuse และ inflammatory systemic disease โดยอาศัยสามจุดตัดสินใจหลัก:
มีไข้หรือไม่ — ลงน้ำหนักได้หรือไม่ — ข้อมี objective inflammation/ROM limitation หรือไม่