Out-toeing in Children

Out-toeing in Children

Out-toeing คือ rotational variation ที่เท้าหรือนิ้วเท้าชี้ออกจากแนวกึ่งกลางขณะเดิน พบได้บ่อยในเด็กและส่วนใหญ่เป็น normal developmental variation ที่ไม่ต้องรักษา

สาเหตุหลักมาจากความผิดแผกของ rotational alignment ที่ระดับ:

• Hip/femur
• Tibia
• Foot

หลักสำคัญ:

Out-toeing ที่ bilateral, symmetric, ไม่ปวด และไม่เดินกะเผลก มักเป็น physiologic variation ส่วน unilateral/asymmetric, มี pain, limp หรือ neurologic abnormality ต้องค้นหาโรค

ภาวะสำคัญที่ต้องไม่พลาดคือ SCFE, Legg-Calvé-Perthes disease และ neuromuscular disorder โดยเฉพาะ cerebral palsy

---

1. Normal rotational development

Rotational alignment ถูกกำหนดโดย:

• รูปร่างและแนวของเท้า
• Tibial torsion เทียบกับ femoral condyles
• Femoral version

ระหว่างตั้งครรภ์ hip และ femur อยู่ในท่า external rotation ทำให้ทารกแรกเกิดมักมี:

• Hip flexion และ external rotation
• Patella ชี้ออก
• External rotation contracture ที่ hip

Out-toeing อาจเห็นเด่นขึ้นระหว่างอายุประมาณ 6 เดือน–5 ปี ขณะที่เด็กเริ่มเดินและพัฒนาการทรงตัว จากนั้นมักดีขึ้นตามการเจริญเติบโตและ coordination

---

2. สาเหตุที่พบบ่อย

External rotation contracture of the hip

เกิดจาก intrauterine positioning เป็น physiologic finding ของทารก

ลักษณะสำคัญ

• เริ่มตั้งแต่แรกเกิด
• Bilateral และ symmetric
• ทั้ง patella และเท้าชี้ออก
• Hip external rotation มากกว่า internal rotation
• อาจทำให้ physiologic bow legs ดูเด่นขึ้น

Natural history

• มักดีขึ้นเมื่อเริ่มเดิน ประมาณอายุ 12 เดือน
• เหลือน้อยกว่า 5% เมื่ออายุ 18 เดือน
• ไม่ต้องรักษาเฉพาะ

Management

• Observation
• Reassurance
• ไม่จำเป็นต้องใช้รองเท้าพิเศษ orthotics, brace หรือ stretching device

---

External tibial torsion

เป็นการหมุนออกของ tibia มักเริ่มสังเกตช่วงอายุ 4–7 ปี หรือวัยรุ่นตอนต้น

ลักษณะ:

• อาจเป็นข้างเดียว
• พบบ่อยทางขวา
• อาจพบมากขึ้นในเด็กคลอดก่อนกำหนด
• เท้าชี้ออก แต่ patella อาจชี้ตรง
• Thigh-foot angle เป็น external
• Medial malleolus อยู่ anterior ต่อ lateral malleolus

ต่างจาก rotational variation บางชนิดตรงที่ tibia จะหมุนออกตามธรรมชาติมากขึ้นเมื่อโต ดังนั้น external tibial torsion อาจไม่หายหรือดูเด่นขึ้นตามอายุ

อย่างไรก็ตาม ส่วนใหญ่ไม่มี pain หรือ functional impairment

ภาวะที่อาจสัมพันธ์

• Patellofemoral pain
• Patellofemoral instability
• Knee osteoarthritis
• Osteochondritis dissecans
• ความลำบากในกิจกรรมที่ต้องวางเท้าขนาน

หากเกิดร่วมกับ increased femoral anteversion เรียกว่า miserable malalignment syndrome ซึ่งเพิ่มความเสี่ยง patellofemoral pain และ instability

Management

• ส่วนใหญ่ observation และ reassurance
• Brace, splint และรองเท้าพิเศษไม่ช่วยแก้ torsion
• Derotational tibial osteotomy พิจารณาเมื่อ:
• อายุ ≥8 ปี
• มี knee pain หรือ activity limitation
• มี severe functional/cosmetic deformity
• External thigh-foot angle >40°

---

Femoral retroversion

พบไม่บ่อย และพบมากขึ้นในเด็ก obesity

ลักษณะสำคัญ

• มัก bilateral และ symmetric
• ทั้ง foot และ patella progression angle ชี้ออก
• Hip external rotation เพิ่มขึ้น อาจเกือบ 90°
• Hip internal rotation ลดลงมาก
• อาจเริ่มสังเกตหลังอายุประมาณ 3 ปี

ต่างจาก external rotation contracture ในทารกตรงที่ femoral retroversion มีโอกาสหายเองน้อย

อาจสัมพันธ์กับ:

• Hip osteoarthritis
• Femoral stress fracture
• SCFE

Management

• Brace และ twister cable ไม่สามารถแก้ femoral version
• พิจารณา derotational osteotomy ในเด็กโตที่มี:
• Hip pain
• Severe gait disturbance
• Activity limitation
• Significant cosmetic deformity

โดยทั่วไปพิจารณาส่ง orthopedics เมื่อยังมีปัญหาชัดเจนหลังอายุประมาณ 11 ปี

---

3. Pathologic causes ที่ต้องไม่พลาด

Slipped capital femoral epiphysis

ควรสงสัยใน:

• วัยรุ่น โดยเฉพาะ obesity
• Out-toeing เกิดใหม่หรือเพิ่มขึ้น
• มัก unilateral
• Hip, groin, thigh หรือ knee pain
• Limp
• Internal rotation ลดลงและเจ็บ
• Hip flexion ทำให้ขา abduct และ externally rotate

การจัดการ

• หยุดลงน้ำหนักทันที
• ใช้ wheelchair หรือ stretcher
• AP pelvis และ lateral radiograph สองข้าง
• หากสงสัย unstable SCFE ใช้ cross-table lateral ไม่ทำ frog-leg
• Urgent orthopedic consultation

อย่าสรุปว่าเป็น physiologic out-toeing ในวัยรุ่นที่เริ่มมีอาการใหม่ร่วมกับ pain หรือ limp

---

Legg-Calvé-Perthes disease

ควรคิดถึงในเด็กประมาณ 3–12 ปี โดยเฉพาะช่วง 5–8 ปี

ลักษณะ:

• Unilateral out-toeing
• Chronic limp
• Hip, thigh หรือ knee pain
• Internal rotation และ abduction ลดลง
• Painful hip ROM
• อาจมี Trendelenburg gait

ตรวจ AP pelvis และ frog-leg lateral พร้อมส่ง pediatric orthopedics

---

Cerebral palsy/neuromuscular disorder

Mild hemiplegic CP อาจแสดงครั้งแรกด้วย unilateral out-toeing

กลไกอาจเกิดจาก spastic overpull ของ:

• Peroneal muscles/foot evertors
• Gastrocnemius–soleus
• Hamstrings
• Hip adductors

สิ่งที่ชวนสงสัย:

• Asymmetry
• Prematurity หรือ perinatal complication
• Delayed motor milestones
• Early hand preference ก่อนอายุ 3 ปี
• Spasticity
• Hyperreflexia หรือ clonus
• Toe walking หรือ abnormal running pattern
• Coordination ผิดปกติ

ควรส่ง pediatric neurology, pediatric orthopedics หรือ rehabilitation medicine ตามบริบท

---

4. Red flags

• Unilateral หรือ markedly asymmetric out-toeing
• Out-toeing เกิดใหม่หรือแย่ลงรวดเร็ว
• Hip, groin, thigh หรือ knee pain
• Limp
• Refusal to bear weight
• Hip internal rotation ลดลงและปวด
• Night pain หรือ systemic symptoms
• Developmental delay
• Early hand preference
• Hyperreflexia, clonus หรือ spasticity
• Frequent falls ที่รุนแรงและคงอยู่เกินวัย
• Functional limitation หรือ deformity เพิ่มขึ้น
• Leg-length discrepancy
• History of hip disease, trauma หรือ surgery

---

5. History

ถาม:

• เริ่มสังเกตเมื่อใด
• เป็นตั้งแต่เกิดหรือเกิดใหม่
• เป็นข้างเดียวหรือสองข้าง
• Symmetric หรือ asymmetric
• คงที่ ดีขึ้น หรือแย่ลง
• มี pain, limp, tripping หรือ frequent falls หรือไม่
• รบกวนกีฬา กิจกรรม หรือความมั่นใจหรือไม่
• Birth history และ prematurity
• Developmental milestones
• Early hand preference
• ประวัติครอบครัว out-toeing
• Hip, neurologic หรือ neuromuscular disease

การเริ่มอาการช่วยบอกสาเหตุ:

ช่วงเริ่มสังเกต	สาเหตุที่ควรคิดถึง
ตั้งแต่เกิด	External rotation contracture
เริ่มเดิน	External tibial torsion; hip dislocation พบได้น้อย
หลังอายุ 3 ปี	Femoral retroversion
วัยรุ่น โดยเฉพาะเกิดใหม่และปวด	SCFE

---

6. Examination

Observe gait

ให้เด็กเดินเข้าและเดินออกจากผู้ตรวจ และถ้าเหมาะสมให้ลองวิ่ง

ประเมิน:

• Limp
• Symmetry
• Foot progression angle
• Patellar progression angle
• Tripping หรือ circumduction
• Pelvic tilt
• Abnormal arm swing หรือ neurologic pattern

การวิ่งอาจทำให้ rotational variation หรือ subtle neurologic dysfunction เห็นชัดขึ้น

ใช้ foot และ patella ช่วยระบุตำแหน่ง

ลักษณะขณะเดิน	ตำแหน่งที่น่าจะผิดปกติ
Foot และ patella ชี้ออกทั้งคู่	Hip external rotation contracture หรือ femoral retroversion
Foot ชี้ออก แต่ patella ค่อนข้างตรง	External tibial torsion
Unilateral foot/patella ชี้ออกร่วมกับ limp	SCFE, Perthes หรือ neuromuscular disorder

---

Rotational profile

ตรวจในท่า prone โดยประเมินตามลำดับ foot → tibia → hip/femur

Thigh-foot angle

วิธีตรวจ:

1.       ให้เด็กนอนคว่ำ

2.       งอเข่า 90°

3.       จัดข้อเท้าให้ฝ่าเท้าขนานกับเพดาน

4.       ปล่อยเท้าอยู่ตำแหน่งเป็นธรรมชาติ

5.       เปรียบเทียบแนวแกนต้นขากับแนวส้นเท้า

แปลผล:

• Heel axis ชี้ออกจาก midline เทียบกับ thigh → external tibial torsion
• Heel axis ชี้เข้าหา midline → internal tibial torsion

ค่ากลางเปลี่ยนตามอายุ:

• แรกเกิดประมาณ −5° internal
• วัยผู้ใหญ่ประมาณ +15° external

ค่ามากกว่า 40° external ร่วมกับอาการเป็นหนึ่งในข้อพิจารณาสำหรับการผ่าตัดในเด็กโต

Hip rotation

ตรวจ prone โดยงอเข่าและเปรียบเทียบสองข้างพร้อมกัน

ค่าทั่วไปในวัยเด็ก:

• Internal rotation ประมาณ 40–50°
• External rotation ประมาณ 40–70°

Femoral retroversion:

• External rotation เพิ่ม อาจใกล้ 90°
• Internal rotation เหลือน้อยมาก

Femoral anteversion:

• Internal rotation เพิ่ม อาจถึง 90°
• External rotation ลดลง บางรายได้เพียง neutral

Internal rotation ที่ลดลงร่วมกับ pain หรือ limp ไม่ควรตีความว่าเป็น femoral retroversion อย่างเดียว ต้องตัด SCFE และ Perthes

ตรวจ angular alignment

ประเมินร่วมด้วย:

• Genu varum
• Genu valgum
• Leg-length discrepancy
• Foot deformity

External tibial torsion อาจสัมพันธ์กับ genu valgum

---

Focused neurologic examination

อย่างน้อยควรตรวจ:

• Muscle tone
• Strength
• Deep tendon reflexes แขนและขา
• Ankle clonus
• Symmetry
• Heel walking
• Toe walking
• Single-leg hopping ตามวัย
• Popliteal angle เพื่อประเมิน hamstring spasticity

Popliteal angle ≥50–55° ถือว่าผิดปกติในเด็กและอาจสนับสนุน hamstring tightness/spasticity

---

7. Imaging

ไม่จำเป็นต้องถ่ายภาพในเด็กส่วนใหญ่ที่:

• Bilateral และ symmetric
• ไม่มี pain หรือ limp
• Neurologic examination ปกติ
• Clinical rotational profile เข้าได้กับ physiologic variation

ข้อบ่งชี้สำหรับ radiograph

• Unilateral หรือ asymmetric out-toeing
• Pain หรือ limp
• Internal rotation ลดลงและเจ็บ
• สงสัย SCFE หรือ Perthes
• อาการเกิดใหม่หรือเปลี่ยนแปลงเร็ว

ตรวจ:

• AP pelvis
• Frog-leg lateral สองข้างใน stable presentation
• Cross-table lateral หากสงสัย acute/unstable SCFE

Routine CT ไม่จำเป็นสำหรับการประเมิน out-toeing และควรหลีกเลี่ยง radiation หาก clinical examination เพียงพอ

---

8. การส่งต่อ

Urgent orthopedic referral

• สงสัยหรือพบ SCFE
• สงสัย Perthes ร่วมกับ pain/limp
• Refusal to bear weight
• Acute painful loss of hip internal rotation
• Abnormal radiograph ที่ต้องรักษาเร่งด่วน

Orthopedic referral แบบไม่เร่งด่วน

• External tibial torsion ที่จำกัดกิจกรรมหรือรบกวนรูปลักษณ์ในอายุ ≥8 ปี
• Femoral retroversion ที่มีอาการหรือ deformity มากในอายุ ≥11 ปี
• Thigh-foot angle >40° ร่วมกับ pain/functional impairment
• Miserable malalignment ร่วมกับ patellofemoral pain/instability
• Frequent tripping หรือ falling ที่รุนแรงและคงอยู่
• ครอบครัวกังวลมากแม้อธิบายแล้ว

Neurology/rehabilitation referral

• Unilateral/asymmetric gait ร่วมกับ spasticity
• Hyperreflexia หรือ clonus
• Developmental delay
• Early hand preference
• สงสัย cerebral palsy หรือ neuromuscular disorder

---

9. Counseling และ management

เด็กส่วนใหญ่ต้องการเพียง:

• อธิบายว่าเป็น common developmental variation
• Observation
• ติดตาม growth และ rotational profile
• ให้ทำกิจกรรมตามปกติหากไม่ปวด
• นัดประเมินซ้ำหากอาการเปลี่ยนแปลง

ไม่แนะนำเพื่อแก้ rotational anatomy:

• Special shoes
• Orthotics
• Braces
• Splints
• Twister cables

อุปกรณ์เหล่านี้ไม่เปลี่ยน femoral version หรือ tibial torsion

แม้ out-toeing ไม่หายทั้งหมด ปัญหาการใช้งานระยะยาวพบได้น้อยมาก ประมาณ 1 ใน 1000 คน และการผ่าตัดควรสงวนไว้สำหรับผู้ที่มี pain, severe functional limitation หรือ deformity ที่ชัดเจน

---

Take-home points

• Out-toeing ส่วนใหญ่เป็น physiologic และไม่ต้อง imaging หรือรักษา
• แยกแหล่งกำเนิดโดยดู foot progression, patellar progression, thigh-foot angle และ hip rotation
• Foot ออกแต่ patella ตรง → คิดถึง external tibial torsion
• Foot และ patella ออกทั้งคู่ → คิดถึง hip/femoral origin
• Bilateral symmetric painless out-toeing สนับสนุน developmental variation
• Unilateral/asymmetric out-toeing ร่วมกับ pain หรือ limp เป็น red flag
• วัยรุ่นอ้วนที่ out-toeing เกิดใหม่และมี hip/thigh/knee pain → คิดถึง SCFE จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
• Internal rotation ลดและปวดต้องค้นหา hip pathology
• Neurologic examination เป็นส่วนจำเป็น โดยเฉพาะใน unilateral gait
• Brace รองเท้า และ orthotics ไม่แก้ tibial torsion หรือ femoral version