Pediatric Post–Cardiac Arrest Care
Definition
Return of Spontaneous Circulation (ROSC)
มี
- Perfusing
rhythm
- Palpable
central pulse
Post–Cardiac Arrest Syndrome (PCAS)
ประกอบด้วย 4 องค์ประกอบหลัก
- Post-cardiac
arrest brain injury
- Myocardial
dysfunction
- Systemic
ischemia-reperfusion injury
- Ongoing
precipitating disease
Goals of Post–Cardiac Arrest Care
1.
ป้องกัน secondary brain
injury
2.
รักษา oxygenation และ perfusion
3.
รักษา myocardial
dysfunction
4.
รักษาสาเหตุที่แก้ไขได้
5.
ป้องกัน multi-organ failure
Initial Monitoring หลัง ROSC
ติดตามอย่างต่อเนื่อง
- ECG
monitoring
- Blood
pressure
- Pulse
oximetry
- End-tidal
CO₂
(ถ้าใส่ท่อ)
- Core
temperature
- Urine
output
พิจารณา
- Arterial
line
- Central
venous access
เมื่อจำเป็น
Airway
หากยังไม่ได้ใส่ท่อ
พิจารณา intubation หากมี
- Altered
mental status
- Respiratory
failure
- Shock
Rapid sequence intubation
ใช้ยาที่มีผลต่อความดันน้อย
เช่น
- Etomidate
- Ketamine
- Midazolam
- Fentanyl
หลังใส่ท่อ
ตรวจ
- Capnography
- Chest
X-ray
- Gastric
tube
DOPE mnemonic
หากผู้ป่วยทรุดหลังใส่ท่อ
- D
Dislodged tube
- O
Obstructed tube
- P
Pneumothorax
- E
Equipment failure
Oxygenation
เป้าหมาย
SpO₂ 94–99%
หลีกเลี่ยง
- Hypoxemia
- Hyperoxia
ค่อย ๆ ลด FiO₂ เมื่อผู้ป่วยคงที่
Ventilation
เป้าหมาย
Normocapnia
PaCO₂
35–45 mmHg
หลีกเลี่ยง
- PaCO₂
<30 mmHg
- PaCO₂
>50 mmHg
ยกเว้น
- Chronic
hypercapnia
- Impending
herniation
Circulation
Blood pressure
หลีกเลี่ยง
Hypotension
เป้าหมาย
อย่างน้อย
SBP >10th percentile
ของอายุ
ถือว่าเป็น hypotension เมื่อ
- Neonate
<60 mmHg
- Infant
<70 mmHg
- 1–10
ปี <70 + (2 × อายุ)
- 10 ปี <90 mmHg
Fluid resuscitation
ให้
Crystalloid
10–20 mL/kg
ภายใน
10–20 นาที
หากสงสัย myocardial dysfunction
เริ่ม
10 mL/kg
ก่อน
Vasopressors
Myocardial dysfunction
เลือก
Epinephrine
Vasodilatory shock
เลือก
Norepinephrine
Cardiac dysfunction + High SVR
พิจารณา
Milrinone
(ใน ICU และต้องเฝ้าระวัง hypotension)
Arrhythmias
รักษาตาม PALS
VT/VF ที่มีชีพจรและ unstable
- Synchronized
cardioversion
หลีกเลี่ยง
Amiodarone
หากสงสัย
- Long
QT
- Brugada
syndrome
พิจารณา
Lidocaine
และปรึกษา Pediatric cardiologist
Neurologic Care
ประเมินก่อนให้ sedation
- GCS
- AVPU
- Pupils
- Brainstem
reflexes
- Motor
response
- Babinski
ตรวจ
Bedside glucose
ทันที
รักษา
- Hypoglycemia
- Seizure
- Increased
ICP
Active Temperature Control (Targeted Temperature
Management)
Indication
เด็กที่ยัง
ไม่รู้สึกตัวหลัง ROSC
เป้าหมาย
แนวทางที่นิยม
Normothermia
36–37.5°C
อีกทางเลือก
Therapeutic hypothermia
32–34°C
48 ชั่วโมง
ตามด้วย
Normothermia
อีก 3 วัน
หลักฐานปัจจุบัน
Neurologic outcome ไม่แตกต่างกัน
จึง
หลีกเลี่ยงไข้ (>37.5°C) เป็นสิ่งสำคัญที่สุด
Seizure
ทำ
Continuous EEG
ในผู้ป่วยที่ยังไม่รู้สึกตัว
รักษาเฉพาะ
เมื่อพบ seizure
ไม่แนะนำ
Prophylactic antiseizure medication
Sedation
ใช้เท่าที่จำเป็น
ตัวอย่าง
- Dexmedetomidine
- Fentanyl
- Morphine
หากมี seizure
พิจารณา
Midazolam infusion
Neuromuscular blockade
ใช้เมื่อ
- Shivering
- Ventilator
asynchrony
และควรมี
Continuous EEG
Laboratory Evaluation
ควรตรวจ
- ABG/VBG
- CBC
- Electrolytes
- Ionized
calcium
- Lactate
- Glucose
- BUN/Cr
- Liver
function
- PT/INR,
aPTT
- ECG
- Chest
X-ray
พิจารณาเพิ่มตามสาเหตุ
- Troponin
- BNP
- Toxicology
- Blood
culture
- CT
brain
- D-dimer
- Ammonia
Glucose
รักษา
Hypoglycemia
ทันที
หลีกเลี่ยง
Persistent hyperglycemia
180 mg/dL
Electrolytes
ติดตาม
อย่างน้อย
ทุก 4–6 ชั่วโมง
โดยเฉพาะ
- Potassium
- Calcium
- Magnesium
Acute Kidney Injury
พบได้ประมาณ
30–40%
ติดตาม
- Urine
output
- Creatinine
- Electrolytes
พิจารณา RRT เมื่อมี
- Fluid
overload
- Hyperkalemia
- Severe
uremia
ECMO
พิจารณาใน
- Refractory
shock
- Recurrent
arrest
- Reversible
cardiac disease
เช่น
- Cardiotoxic
poisoning
- Congenital
heart disease
- Shunt
thrombosis
Neuroprognostication
ภายใน
72 ชั่วโมงแรก
ยังประเมิน prognosis ได้ไม่แม่นยำ
โดยเฉพาะเมื่อ
- Sedation
- Targeted
temperature management
ไม่ควรใช้เพียง
- Pupillary
response
- Motor
response
- Lactate
- pH
- MRI
- EEG
เพียงอย่างเดียว
ในการตัดสินใจยุติการรักษา
Transfer
ควรส่งต่อ
Pediatric ICU
โดยเร็ว
หากโรงพยาบาลไม่มีศักยภาพ
Clinical Pearls
- หลัง ROSC เป้าหมายสำคัญที่สุดคือการป้องกัน secondary
brain injury โดยรักษา oxygenation (SpO₂
94–99%), normocapnia (PaCO₂ 35–45 mmHg) และหลีกเลี่ยง
hypotension
- Post-cardiac
arrest myocardial dysfunction พบได้บ่อย
โดยมักรุนแรงที่สุดภายใน 8 ชั่วโมงแรก และค่อย ๆ
ดีขึ้นภายใน 72 ชั่วโมง จึงต้องติดตาม hemodynamics
อย่างใกล้ชิด
- Active
Temperature Control ควรทำในเด็กที่ยังไม่รู้สึกตัวหลัง ROSC
โดยปัจจุบันการรักษาแบบ targeted normothermia
(36–37.5°C พร้อมหลีกเลี่ยงไข้) ให้ผลลัพธ์ไม่ด้อยกว่าการทำ therapeutic
hypothermia
- เด็กที่ยังไม่รู้สึกตัวควรได้รับ Continuous EEG เพราะ non-convulsive seizures พบได้บ่อย
และควรรักษาเมื่อพบ seizure แต่ไม่แนะนำให้ยากันชักเพื่อป้องกันล่วงหน้า
- ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยหลัง ROSC ได้แก่ electrolyte
abnormalities, AKI (30–40%), myocardial dysfunction และ systemic
inflammatory response จึงต้องติดตาม laboratory และ organ function อย่างต่อเนื่อง
- การประเมินพยากรณ์โรคทางระบบประสาทในเด็กไม่ควรทำภายใน 72 ชั่วโมงแรก หรือใช้ผลตรวจเพียงชนิดเดียวในการตัดสินใจถอนการรักษา
เนื่องจากผลตรวจอาจถูกรบกวนจาก sedation และ targeted
temperature management
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น