วันเสาร์ที่ 1 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Sudden Cardiac Arrest (SCA): Pregnancy

Sudden Cardiac Arrest (SCA): Pregnancy

Epidemiology

พบไม่บ่อย

ประมาณ

1 ต่อ 9,000 การคลอด

(≈13.4 ต่อ 100,000 delivery hospitalizations)

เป็นภาวะที่ต้องดูแล

2 ชีวิตพร้อมกัน

  • Mother
  • Fetus

ต้องอาศัยทีมสหสาขา ได้แก่

  • Emergency physician
  • Obstetrician
  • Anesthesiologist
  • Cardiologist
  • Neonatologist
  • Cardiothoracic surgery (หากจำเป็น)

Etiology

Pregnancy-specific causes

ได้แก่

  • Pulmonary embolism (พบบ่อยที่สุด)
  • Postpartum hemorrhage
  • Amniotic fluid embolism
  • Peripartum cardiomyopathy
  • Severe preeclampsia/eclampsia
  • Anesthetic complications
  • Sepsis

Cardiac causes

  • Acute MI (รวม SCAD)
  • Congenital heart disease
  • Cardiomyopathy
  • Valvular heart disease
  • Arrhythmia / Channelopathy

Mnemonic: A–H

ตัวอักษร

สาเหตุ

A

Anesthetic complications, Accident/Trauma

B

Bleeding

C

Cardiac

D

Drugs

E

Embolic causes

F

Fever/Sepsis

G

General (Hypoxia, Electrolyte disorder)

H

Hypertension (Preeclampsia/Eclampsia)

Initial Management

หลักการ

ACLS เหมือนผู้ใหญ่ทั่วไป

แต่ต้องปรับตามสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์

1. Activate Maternal Code

เรียกทีมพร้อมกัน

  • ACLS
  • Obstetrics
  • Anesthesia
  • Neonatology

2. High-quality CPR

  • Compression 100–120/min
  • Depth 5–6 cm
  • Hand position เหมือนผู้ใหญ่ทั่วไป
  • หลีกเลี่ยงการหยุด CPR

3. Left Uterine Displacement (LUD)

เมื่อ

Fundus อยู่ระดับสะดือหรือสูงกว่า
(≈ ≥20 สัปดาห์)

ให้

Manual left uterine displacement

ดีกว่า

Left lateral tilt

เนื่องจาก

  • ลด aortocaval compression
  • ยังสามารถทำ chest compression ได้มีประสิทธิภาพ

4. Airway

ถือว่าเป็น

Difficult airway

เนื่องจาก

  • Airway edema
  • Aspiration risk สูง
  • Functional residual capacity ลดลง
  • Oxygen consumption เพิ่มขึ้น

ควร

  • Preoxygenation 100%
  • Early intubation
  • ใช้ ET tube ขนาดเล็กลง (6–7 mm)

5. IV Access

ควรใส่

เหนือ diaphragm

เช่น

  • Antecubital vein

หลีกเลี่ยง

Femoral vein

เนื่องจาก

Aortocaval compression

ทำให้ยาเข้าสู่หัวใจช้าลง

Defibrillation

ใช้

Energy เท่าผู้ใหญ่ทั่วไป

  • Biphasic 120–200 J

ไม่ต้องลดพลังงาน

หากมี

Pacemaker / ICD

ยังสามารถ shock ได้

โดยวางแผ่นห่างจากอุปกรณ์ ≥1 นิ้ว

ACLS Medications

ใช้

ขนาดยาเท่าผู้ใหญ่ทั่วไป

เช่น

  • Epinephrine 1 mg IV ทุก 3–5 นาที
  • Amiodarone
  • Lidocaine
  • Magnesium (เมื่อมีข้อบ่งชี้)

Sodium bicarbonate

ไม่ใช้ routine

ให้เฉพาะ

  • Hyperkalemia
  • TCA overdose

Magnesium toxicity

หากสงสัย

ให้

  • Calcium chloride 10 mL (10%)
    หรือ
  • Calcium gluconate 10–30 mL (10%)

Point-of-care Ultrasound (POCUS)

มีประโยชน์ในการค้นหา

  • Tamponade
  • RV failure / Massive PE
  • Severe LV dysfunction
  • Hypovolemia

TEE

มีประโยชน์หากมีทรัพยากร

Perimortem Cesarean Delivery

(Resuscitative Hysterotomy)

Indication

เมื่อ

  • อายุครรภ์ ≥20 สัปดาห์
    หรือ
  • Fundus สูงกว่าสะดือ

และ

ไม่มี ROSC ภายใน 4 นาที

Four-minute rule

เริ่มผ่าตัด

ภายใน 4 นาที

Five-minute rule

นำทารกออก

ภายใน 5 นาที

เหตุผล

ช่วย

  • ลด aortocaval compression
  • เพิ่ม venous return
  • เพิ่ม cardiac output
  • เพิ่มโอกาส ROSC ของมารดา
  • เพิ่มโอกาสรอดของทารก

แม้เกิน 5 นาที

ยังควรพิจารณา

Perimortem cesarean

หากยังมีโอกาสช่วยมารดา

หลังคลอด

ให้

Oxytocin infusion

หลีกเลี่ยง

IV bolus

เพราะอาจทำให้

  • Hypotension
  • Cardiovascular collapse

Refractory Cardiac Arrest

พิจารณา

Direct cardiac massage

หลัง CPR ประมาณ

15 นาที

หากมีทรัพยากร

VA-ECMO / ECPR

เหมาะใน

  • Massive PE
  • Amniotic fluid embolism
  • Refractory cardiogenic shock
  • Refractory cardiac arrest

ในศูนย์ที่มีความพร้อม

Etiology-specific Treatment

STEMI

เลือก

Primary PCI

หลีกเลี่ยง

Routine thrombolysis

เนื่องจากเสี่ยงเลือดออกและอาจเป็น SCAD

Massive PE

พิจารณา

  • Systemic thrombolysis
  • Surgical embolectomy
  • ECMO

ตามข้อบ่งชี้

Local anesthetic systemic toxicity

รักษาด้วย

20% Lipid emulsion

  • Bolus 1.5 mL/kg
  • Infusion 0.25 mL/kg/min
  • หากไม่ตอบสนอง สามารถให้ bolus ซ้ำและเพิ่ม infusion ตามแนวทาง

Post-cardiac Arrest Care

หลัง ROSC

  • Left lateral tilt ประมาณ 90°
  • รักษา oxygenation และ BP
  • หลีกเลี่ยง hyperthermia
  • ประเมิน fetal status เมื่อมารดาคงที่

Targeted Temperature Management

หลักฐานในหญิงตั้งครรภ์ยังจำกัด

ไม่แนะนำใช้เป็น routine

แต่พิจารณาเป็นรายกรณีในผู้ป่วยที่ยังไม่รู้สึกตัวหลัง ROSC

Prognosis

Maternal mortality

ประมาณ

31%

Fetal mortality

ประมาณ

9%

ปัจจัยที่สัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ดี

  • In-hospital arrest
  • เริ่ม CPR เร็ว
  • Perimortem cesarean ภายในเวลาที่เหมาะสม
  • รักษาสาเหตุจำเพาะได้รวดเร็ว

Clinical Pearls

  • ACLS ในหญิงตั้งครรภ์ใช้หลักการเดียวกับผู้ใหญ่ แต่ต้องเพิ่ม Left Uterine Displacement เมื่ออายุครรภ์ ≥20 สัปดาห์หรือยอดมดลูกสูงกว่าสะดือ เพื่อลด aortocaval compression
  • Manual Left Uterine Displacement เหนือกว่า left lateral tilt เพราะช่วยให้ทำ chest compression ได้มีประสิทธิภาพมากกว่า
  • ไม่ควรชะลอการ defibrillation หรือการให้ยา ACLS เนื่องจากใช้พลังงานและขนาดยาเช่นเดียวกับผู้ใหญ่ทั่วไป
  • หากไม่มี ROSC ภายใน 4 นาที ควรเริ่ม Resuscitative Hysterotomy (Perimortem Cesarean Delivery) และตั้งเป้านำทารกออกภายใน 5 นาที เพื่อเพิ่มโอกาสรอดของทั้งมารดาและทารก
  • Primary PCI เป็นวิธี reperfusion ที่ควรเลือกใน STEMI ระหว่างตั้งครรภ์ ส่วน systemic thrombolysis ควรสงวนไว้เฉพาะข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม เช่น massive pulmonary embolism เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการตกเลือดสูง
  • ในภาวะ Cardiac Arrest ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน ควรพิจารณา VA-ECMO/ECPR หรือ Direct Cardiac Massage ในศูนย์ที่มีศักยภาพและทีมสหสาขาที่พร้อม

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)